PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

LABORATORIUM LABORATORIUM LABORATORIUM
PUSKESMAS LONG HUBUNG PUSKESMAS LONG HUBUNG PUSKESMAS LONG HUBUNG
Jl. Pembangunan RT IV Kec. Long Hubung Jl. Pembangunan RT IV Kec. Long Hubung Jl. Pembangunan RT IV Kec. Long Hubung
FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No.RM : Tanggal : - - 2019 No.RM : Tanggal : - - 2019 No.RM : Tanggal : - - 2019

Nama : Alamat : Nama : Alamat : Nama : Alamat :

Tgl.Lahir/Umur : Jaminan : BPJS / Umum Tgl.Lahir/Umur : Jaminan : BPJS / Umum Tgl.Lahir/Umur : Jaminan : BPJS / Umum

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI IMUNOLOGI HEMATOLOGI IMUNOLOGI HEMATOLOGI IMUNOLOGI
□ Darah Lengkap (Hematology □ HbsAg Kualitatif □ Darah Lengkap (Hematology □ HbsAg Kualitatif □ Darah Lengkap (Hematology □ HbsAg Kualitatif
Analyzer) Analyzer) Analyzer)
□ Widal Slide □ Widal Slide □ Widal Slide
□ Hemoglobin □ Hemoglobin □ Hemoglobin
□ HIV Kualitatif □ HIV Kualitatif □ HIV Kualitatif
□ Golongan Darah □ Golongan Darah □ Golongan Darah
Dengue NS1 Dengue NS1 Dengue NS1
□ Rhesus Sypilis Ab □ Rhesus Sypilis Ab □ Rhesus Sypilis Ab
RDT Malaria RDT Malaria RDT Malaria
KIMIA DARAH URINALISA KIMIA DARAH URINALISA KIMIA DARAH URINALISA
□ Glukosa Puasa □ Urin Lengkap □ Glukosa Puasa □ Urin Lengkap □ Glukosa Puasa □ Urin Lengkap
SGOT □ Protein Urin SGOT □ Protein Urin SGOT □ Protein Urin
□ Glukosa Sewaktu □ Tes Kehamilan □ Glukosa Sewaktu □ Tes Kehamilan □ Glukosa Sewaktu □ Tes Kehamilan
SGPT SGPT SGPT
□ Asam Urat □ Asam Urat □ Asam Urat
Urea Urea Urea
□ Kolesterol Total □ Kolesterol Total □ Kolesterol Total
Creatinin Creatinin Creatinin
□ Trigliserida □ Trigliserida □ Trigliserida

BAKTERIOLOGI PARASITOLOGI BAKTERIOLOGI PARASITOLOGI BAKTERIOLOGI PARASITOLOGI

□ BTA TB Paru □ Malaria □ BTA TB Paru □ Malaria □ BTA TB Paru □ Malaria

Catatan : Catatan : Catatan :

Petugas Pengirim Petugas Pengirim Petugas Pengirim

(...........................................) (...........................................) (...........................................)

Diisi Petugas Lab Diisi Petugas Lab Diisi Petugas Lab
NO.LAB : NO.LAB : NO.LAB :

Waktu Pengambilan Sampel : : wita Waktu Pengambilan Sampel : : wita Waktu Pengambilan Sampel : : wita