FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

BAGI PASIEN LABORATORIUM

(INFORMED CONSENT)

Pengambilan Darah :
Kami akan meminta kesediaan anda untuk diambil darahnya. Jumlah darah yang
diperlukan sebanyak 1-2 ml dari lengan anda. Darah tersebut digunakan untuk
deteksi covid19 metode Rapid Test di puskesmas. Bila COVID19 reaktif akan
dilanjutkan dengan pemeriksaan ulang dengan Rapid Test pembanding di
Puskesmas. Pengambilan darah ini menyebabkan sedikit rasa sakit. Apabila
dideteksi COVID19 reaktif maka selanjutnya akan di karantina terpusat di ruang
isolasi yang telah di sediakan Puskesmas.

Risiko dan Usaha Pengamanan :

Ada risiko sedikit infeksi berkaitan dengan pengambilan darah di lengan anda,
tetapi risiko ini dapat dicegah, karena sebelum pengambilan darah, kulit disekitar
tempat pengambilan darah akan dibersihkan terlebih dahulu dengan
menggunakan antiseptik dan menggunakan jarum baru yang steril dan sekali
pakai.

Manfaat :
Apabila anda diketahui telah terinfeksi virus COVID19 maka anda akan
menularkannya pada keluarga anda dan orang lain. Penderita COVID19 nantinya
berpotensi menjadi kerusakan paru-paru yang dapat menyebabkan kematian.
Dari hasil ini, apabila anda diketahui terinfeksi virus COVID19 maka anda akan
mendapat manfaat karena anda akan di berikan perawatan dan diharapkan
dapat memutus rantai penularan kepada orang lain.
Kerahasiaan :
Catatan mengenai hasil pemeriksaan laboratorium anda akan dirahasiakan.

Pertanyaan :
Bila ada pertanyaan mengenai hasil ini, anda dapat menghubungi
……………………………
Persetujuan untuk partisipasi :
Saya telah membaca atau dibacakan apa yang tertera di atas dan diberi
kesempatan untuk mengajukan pertanyaan. Saya memahami maksud dan
manfaat dari pemeriksaan ini. Dengan membubuhkan tanda tangan di bawah ini,
saya menegaskan bahwa saya melakukan pemeriksaan COVID19 dan saya telah
menerima tembusan dari surat persetujuan ini.

________________________ _____________
Tanda tangan klien Tanggal

_______________________ _______________
Tanda tangan petugas Tanggal