Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


KECAMATAN LONG HUBUNG
Alamat : Jalan Pembangunan RT IV – Long Hubung Kode Pos 75779

FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


No.Lab : Nama Pasien :
Petugas Pengirim : Alamat :
Tanggal/Waktu : Tgl.Lahir/Umur :

HASIL PEMERIKSAAN TES NARKOBA

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Amfetamin (AMP1000) Non Reaktif


Metamafetamin (MET1000) Non Reaktif
Marijuana (THC50) Non Reaktif
Morphine (MOP300) Non Reaktif
Benzodiazepines (BZO300) Non Reaktif

PEMERIKSAAN TES KEHAMILAN

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

PPTest / HCG -
*Catatan : .

Petugas Laboratorium

………………………………..

Anda mungkin juga menyukai