PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

FORMULIR MEDICAL CHECK UP

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

___________________________________________________________________________

I. DATA PASIEN

Nama Lengkap

Tanggal lahir

Usia

Jenis kelamin

Nomor Register

II. RIWAYAT KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN KERJA

NO PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah anda perokok?

2 Apakah anda minum alkohol?

Apakah lingkungan pekerjaan saat ini

berhubungan dengan kebisingan,
3
bahan radiasi, debu, asbes atau
bahan kimia lainnya?

Apakah anda mengkonsumsi obat-

4 obat tertentu pada saat ini( suplemen ,
jamu, obat herbal, dll )

FormulirMedical Check Up RSUD Demang Sepulau raya LT 1

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

pribadi keluarga
No Riwayat Penyakit Dahulu Keterangan
ya tidak ya tidak

1 Penyakit bawaan/ congenital

2 Alergi

3 Stroke atau penyakit saraf lainnya

4 Diabetes Mellitus (kencingmanis )

5 Hipertensi( darahtinggi )

6 Penyakit jantung

7 Kolesterol

8 Asma

Penyakit pencernaan ( lambung dan

9
usus )

10 Penyakit gondok ( thyroid )

11 Penyakit ginjal

12 Penyakit hati( hepatitis )

13 Penyakit kanker

14 Tuberculosis ( TBC )

Penyakit radang sendi( asamurat,

15
reumatik ,dll)

16 Prostat / BatuSaluran Kemih

17 Riwayat Operasi sebelumnya

18 Penyakit lainnya

KHUSUS PEREMPUAN

Apakah anda pernah mengalami

1 masalah selama kehamilan dan
pada saat melahirkan?

Apakah anda sedang hamil pada

2
saat ini?

Apakah anda perna hmelakukan tes

3
pap smear sebelumnya?

FormulirMedical Check Up RSUD Demang Sepulau raya LT 2

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. PEMERIKSAAN DASAR

Tinggi : cm Tensi :______/_______

Berat : ________kg Nadi : _____x/m teratur/tidakteratur

Tes penglihatan( snellen chart ) Tes butawarna( Isihara Test )

Kacamata :tidak hasil :

hasil :

2. PEMERIKSAAN GENERALIS

PEMERIKSAAN NORMAL ABNORMAL KETERANGAN

1 Kepala

2 Mata

3 THT

4 Leher

5 Mulut

6 Jantung

Thorax, paru-
7
parudanpayudara

8 Abdomen

Tulangbelakangdan
9
anggotagerak

10 Sistemsaraf

FormulirMedical Check Up RSUD Demang Sepulau raya LT 3

3. PEMERIKSAAN SPIROMETRI

Hasilpemeriksaan

4. PEMERIKSAAN EKG

Hasilpemeriksaan

5. PEMERIKSAAN TREADMILL

HasilPemeriksaan

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaanlaboratorium

Hasilpemeriksaan

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaanradiologi Thorax photo

Hasilpemeriksaan

FormulirMedical Check Up RSUD Demang Sepulau raya LT 4

VII. KESIMPULAN

Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, tes penunjang laboratorium dan Radiologi yang
dilakukan pada,
Hari :
Jam :
Tanggal :
Maka dapat disimpulkan bahwa Pasien atas nama :
Dinyatakan dalam kondisi :

BERI
KONDISI PASIEN KETERANGAN
TANDA

Sehat

1.
2.
3.
4.
5.
Terdapat masalah dalam
6.
kesehatannya
7.
8.
9.
10.

Saran

Dokter pemeriksa,

()

FormulirMedical Check Up RSUD Demang Sepulau raya LT 5