KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

PELATIHAN USG OBGIN DASAR BERBASIS KOMPETENSI

LAPORAN USG OBSTETRI

Identitas Pasien:
• Nama pasien : …………………………………….……..……, Umur: ..…... tahun
• Nomor RM : …………………… , Tanggal pemeriksaan: ………………………
• Tempat pemeriksaan: …………………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan USG Obstetri

• Janin : [ ] tunggal, [ ] ganda, [ ] triplet, [ ] lainnya: …………………….
[ ] intrauterin, [ ] ekstrauterin: …………………………………….
………………………………………………………………………
• Presentasi : [ ] kepala, [ ] bokong, [ ] lainnya: ………………………………..
……………………………………………………………………...
• Letak : [ ] lintang, [ ] kepala di: ………………., [ ] lainnya: ……………
………………………………………………………………………
• Tanda hidup : [ ] hidup, dengan DJJ: ………. dpm dan teratur, [ ] IUFD
• Biometri : CRL: ……. mm, BPD: ….…. mm, HC: ……. mm, AC: ….…. mm
FL: …….. mm, EFW (BPD/AC): …………..… gram
Lainnya: ……………………………………………………………
• Usia gestasi : ……. minggu ……. hari, berdasarkan: [ ] CRL, [ ] BPD, [ ] HC,
Lainnya: ……………………………………………………………..
• Plasenta : [ ] normal, [ ] abnormal, yaitu: ……………………………………
Lokasi implantasi: …………………………………………………..
Derajat maturasi: [ ] 0, [ ] 1, [ ] 2, [ ] 3
• MVP amnion : [ ] normal: …….. mm, [ ] oligohidramnion: …….. mm,
[ ] hidramnion: …….. mm
• Air ketuban : [ ] jernih, [ ] mengandung partikel verniks janin, [ ] keruh
• Gerak janin : [ ] normal, [ ] sedikit/jarang, [ ] banyak/berlebihan
• Anatomi janin : [ ] tampak normal, [ ] curiga ada kelainan, yaitu: ………………..
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
• Doppler : [ ] tidak dilakukan, [ ] dilakukan, hasilnya: ………………………
……………………………………………………………………....

1
KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
PELATIHAN USG OBGIN DASAR BERBASIS KOMPETENSI

• Lain-lain : ……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
• Catatan: pemeriksaan USG merupakan alat bantu diagnostik. Janin setiap saat mengalami
pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia kehamilan, yang mungkin saja mengalami gangguan
atau penyakit sehingga terjadi kelainan. Oleh karena USG hanya menilai sesaat (pada waktu diperiksa),
maka mungkin saja tidak setiap kelainan dapat dideteksi, artinya tidak ada jaminan bahwa seluruh
kelainan bawaan dapat dideteksi sebelum lahir. Pemeriksaan USG skrining dilakukan pada kehamilan
10 – 14 minggu, 18 – 22 minggu dan 28 – 32 minggu terutama untuk penapisan cacat bawaan mayor.
Hal ini penting untuk dipahami oleh pasien dan dokter pemeriksa.

Foto USG:

Interpretasi Sonografis
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Saran
...............................................................................................................................................

Dokter Pemeriksa, Dokter Pembimbing,

(…………………………) (………………………………)

Tembusan:
1. Pemeriksa
2. Arsip