KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

PELATIHAN USG OBGIN DASAR BERBASIS KOMPETENSI

LAPORAN USG GINEKOLOGI

Identitas Pasien:
• Nama pasien : ……………………………………… [ ] anak, [ ] nona, [ ] nyonya
• Tanggal lahir : …………………………………………. Umur:……………. tahun
• Nomor RM : ………………………… Tanggal pemeriksaan: …………………….
• Tempat pemeriksaan : …………………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan USG Ginekologi

• Uterus : [ ] AF, [ ] RF, [ ] kontur rata, [ ] miometrium homogen
• Ukuran : Panjang : …. mm, tinggi : ….. mm, lebar : …. mm, volume : …... ml
Kelainan yang ditemukan : ……...……………………………….......
…………………………………………………………………….......
• Cavum uteri : Endometrium: [ ] normal, ketebalan: …….. mm
Kelainan yang ditemukan : ……...……………………………….......
…………………………………………………………………….......
• Cervix uteri : Panjang : ……. mm, tinggi : …….. mm, lebar : ……. mm
Kelainan yang ditemukan : ……...……………………………….......
…………………………………………………………………………
• Ovarium kanan: Panjang : …. mm, tinggi : ….. mm, lebar : …. mm, volume : …. ml
Kelainan yang ditemukan : ……...………………………………........
……………………………………………………………………........
• Tuba kanan : [ ] terlihat, [ ] tidak terlihat
Kelainan yang ditemukan : ……...……………………………….......
…………………………………………………………………….......
• Ovarium kiri: Panjang : …. mm, tinggi : ….. mm, lebar : …. mm, volume : ….. ml
Kelainan yang ditemukan : ……...………………………………......
……………………………………………………………………......
• Tuba kiri : [ ] terlihat, [ ] tidak terlihat
Kelainan yang ditemukan : ……...………………………………......
……………………………………………………………………......

1
KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
PELATIHAN USG OBGIN DASAR BERBASIS KOMPETENSI

• Kavum Douglas: [ ] cairan bebas hanya terlihat di kavum Douglas

[ ] cairan bebas terlihat hingga uterus dan veisika urinaria
[ ] Cairan bebas terlihat hingga di antara usus dan di bawah hepar
Kelainan: …………………………………………………….............
…………………………………………………………………….....
• Doppler : [ ] tidak dilakukan, [ ] dilakukan, hasilnya: ………………………..
…………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………….......
• Lain-lain : …………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………….......
Catatan:

• PERHATIAN : pemeriksaan USG merupakan alat bantu diagnostik. Temuan patologi yang tampak pada
pemeriksaan USG ginekologi memerlukan pemeriksaan dan atau tindakan lebih lanjut untuk memastikan
apa diagnosis kelainan tersebut. Tindakan operatif dan pemeriksaan Patologi Anatomi (PA) dapat lebih
memastikan jenis patologi yang tampak pada pemeriksaan USG ginekologi. Hal ini penting untuk
dipahami oleh pasien dan dokter pemeriksa.

• Beri tanda [ v ] pada temuan USG yang sesuai.

Foto USG:

2
KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
PELATIHAN USG OBGIN DASAR BERBASIS KOMPETENSI

Interpretasi Sonografis
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Saran
.....................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Dokter Pemeriksa, Dokter Pembimbing,

(…………………………) (……………………………)

Tembusan:
1. Pemeriksa
2. Arsip