KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

PELATIHAN USG OBGIN DASAR BERBASIS KOMPETENSI

LAPORAN USG GINEKOLOGI

Identitas Pasien:
• Nama pasien : …………………………………………………. [An] / [Nn] / [Ny]
• Tanggal lahir : …………………………………………. Umur:……………. tahun
• Nomor RM : ………………………… Tanggal pemeriksaan: …………………….
• Tempat pemeriksaan : …………………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan USG Ginekologi

• Uterus :[ ] AF, [ ] RF, [ ] kontur rata, [ ] miometrium homogen
• Ukuran : Panjang : …. mm, tinggi : ….. mm, lebar : …. mm, volume : …... ml
Kelainan yang ditemukan : ……...……………………………….......
…………………………………………………………………….......
• Cavum uteri : Endometrium: [ ] normal, ketebalan: …….. mm
Kelainan yang ditemukan : ……...……………………………….......
…………………………………………………………………….......
• Cervix uteri : Panjang : ……. mm, tinggi : …….. mm, lebar : ……. mm
Kelainan yang ditemukan : ……...……………………………….......
…………………………………………………………………………
• Ovarium kanan: Panjang : …. mm, tinggi : ….. mm, lebar : …. mm, volume : …. ml
Kelainan yang ditemukan : ……...………………………………........
……………………………………………………………………........
• Tuba kanan : [ ] terlihat, [ ] tidak terlihat
Kelainan yang ditemukan : ……...……………………………….......
…………………………………………………………………….......
• Ovarium kiri: Panjang : …. mm, tinggi : ….. mm, lebar : …. mm, volume : ….. ml
Kelainan yang ditemukan : ……...………………………………......
……………………………………………………………………......
• Tuba kiri :[ ] terlihat, [ ] tidak terlihat
Kelainan yang ditemukan : ……...………………………………......
……………………………………………………………………......

1
KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
PELATIHAN USG OBGIN DASAR BERBASIS KOMPETENSI

• Kavum douglasi: [ ] Cairan bebas hanya terlihat di kavum douglasi.

[ ] Cairan bebas terlihat hingga uterus dan veisika.
[ ] Cairan bebas terlihat hingga di antara usus dan di bawah hepar.
Kelainan: …………………………………………………….............
…………………………………………………………………….....
• Doppler : [ ] tidak dilakukan, [ ] dilakukan, hasilnya: ……………………….
……………………………………………………………………......
……………………………………………………………………......
• Lain-lain : ……………………………………………………………………......
……………………………………………………………………......
Catatan:

• Semua hasil yang sulit atau kecurigaan malignansi yang tidak berada di institusi
pendidikan segera rujuk ke SpOG dengan level kompetensi madya atau lanjut.
• Pada institusi pendidikan harus ada tandatangan pembimbing.
• Pada pasien nona pemeriksaan dilakukan transrektal
• Pada pasien anak pemeriksaan dilakukan transabdominal dengan kandung kemih terisi
• Beri tanda silang [X] pada temuan USG yang sesuai.

Foto USG:

2
KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
PELATIHAN USG OBGIN DASAR BERBASIS KOMPETENSI

Interpretasi Sonografis
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Saran
.....................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Dokter Pemeriksa, Dokter Pembimbing,

(…………………………) (……………………………)

Tembusan:
1. Pemeriksa
2. Arsip