BUKU LOG USG OBSTETRI GINEKOLOGI

STANDARISASI DAN SERTIFIKASI PELATIHAN USG DASAR

OBSTETRI GINEKOLOGI BERBASIS KOMPETENSI

Periode Pelatihan : ……………………………………….

Nama Peserta :

……………………………………………………………………

KOLEGIUM OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA

PERKUMPULAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA
2017

1
 PETUNJUK PENGISIAN BUKU LOG USG OBGIN

DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG

 Nama Pasien : (diisi nama lengkap pasien dan suami, misal Ny.  Institusi : (adalah tempat dilakukannya pemeriksaan USG,
Aminah Mujionao. Bila masih single, ditulis nama pasien dan ayahnya, misalnya RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad, Jakarta atau RS
misal Mimin Saepudin). Hasan Sadikin, Bandung).

 No. RM : (nomor rekam medik diisi sesuai dengan peraturan sarana  Nama Pemeriksa : (adalah nama dokter yang diberi kewenangan
pelayanan kesehatan setempat atau praktek pribadi dokter klinis berdasarkan jenjang kompetensinya dalam melakukan
bersangkutan, misalnya : A. 123456).
pemeriksaan USG, misalnya dr. X, SpOG)
 Tanggal pemeriksaan : (tulis tanggal pemeriksaan secara berurutan,
yaitu tanggal, bulan, dan tahun; misalnya : 12-09-2006. Perhatikan
keterangan waktu pada peralatan USG, harus sesuai dengan waktu
yang berlaku di tempat pemeriksaan).

 Diagnosis klinis : (adalah diagnosis ibu dan janin (obstetri) atau

diagnosis ibu/pasien wanita saja (ginekologi). Misal : G1P0A0 hamil
30 minggu dengan ketuban pecah 2 jam, janin tunggal, hidup,
presentasi bokong. Contoh diagnosis pasien ginekologi misalnya
gangguan haid suspek ec gangguan hormonal (perimenopause).

Hasil pemeriksaan USG (deskriptif) : disesuaikan dengan format (Lampirkan 1 lembar hasil cetak USG yang mewakili dari seluruh
standar laporan USG Ginekologi, Trimester 1, Trimester 2 dan Trimester pemeriksaan tersebut).
3.

Contoh Buku Log USG Ginekologi :

Uterus : normal, antefleksi, dengan ekhogenitas miometrium homogen.

Endometrium : hiperekhoik, iregular, dengan ketebalan 3,5 mm
Kavum uteri : tidak tampak kelainan
Adneksa kanan : tidak tampak kelainan
Adneksa kiri : tidak tampak kelainan
Rongga pelvik : tidak tampak kelainan
Doppler : tidak dilakukan
Lain-lain : -

2
Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing :

Tidak tampak kelainan organik genitalia interna, endometrium fase Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
menstruasi

DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG

 Nama Pasien : Ny. X Institusi : RS. ABC
 No. CM : 123456
 Tanggal pemeriksaan : tanggal/bulan/tahun Nama Pemeriksa : dr. XXX, SpOG
 Diagnosis klinis : G1P0A0 hamil 36 minggu, janin tunggal, hidup

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

Contoh Buku Log USG Obstetri :

Janin : tunggal, hidup, presentasi kepala

Plasenta : normal, berimplantasi di korpus anterior, dengan derajat
maturasi satu
Cairan amnion : volume cukup, indeks satu kantong terdalam : 5 cm
Biometri : DBP 90 mm, LK 310 mm, 318 mm, PF 69 mm, TBJ 2500
gram; sesuai usia gestasi 36 minggu
Jantung : DJJ 154 dpm, teratur; gambaran 3VV, 4CV dan 5CV tampak
normal
Anomali : saat ini tidak tampak anomali mayor
Doppler : RI A. Umbilikalis = 0,68 (normal)
Lain-lain : jenis kelamin laki-laki
Aktivitas : baik
Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing :

Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, dengan biometri sesuai gestasi Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
36 minggu. Aktivitas dan pertumbuhan janin saat ini baik.

3
 DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
 Nama Pasien : ……………………………………………………………….  Institusi : …………………………………………………………………..
 No. CM : …………………………………………………………….............
 Tanggal pemeriksaan : ……………………………………………………..
 Diagnosis klinis : …………………………………………………………….  Nama Pemeriksa : ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………….. ………………………………………. ..

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ……………………………………………………….

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

4
 DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
 Nama Pasien : ……………………………………………………………….  Institusi : …………………………………………………………………..
 No. CM : …………………………………………………………….............
 Tanggal pemeriksaan : ……………………………………………………..
 Diagnosis klinis : …………………………………………………………….  Nama Pemeriksa : ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………….. ………………………………………. ..

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ……………………………………………………….

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

5
 DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
 Nama Pasien : ……………………………………………………………….  Institusi : …………………………………………………………………..
 No. CM : …………………………………………………………….............
 Tanggal pemeriksaan : ……………………………………………………..
 Diagnosis klinis : …………………………………………………………….  Nama Pemeriksa : ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………….. ………………………………………. ..

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ……………………………………………………….

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

6
 DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
 Nama Pasien : ……………………………………………………………….  Institusi : …………………………………………………………………..
 No. CM : …………………………………………………………….............
 Tanggal pemeriksaan : ……………………………………………………..
 Diagnosis klinis : …………………………………………………………….  Nama Pemeriksa : ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………….. ………………………………………. ..

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ……………………………………………………….

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

7
 DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
 Nama Pasien : ……………………………………………………………….  Institusi : …………………………………………………………………..
 No. CM : …………………………………………………………….............
 Tanggal pemeriksaan : ……………………………………………………..
 Diagnosis klinis : …………………………………………………………….  Nama Pemeriksa : ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………….. ………………………………………. ..

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ……………………………………………………….

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

8
Penilaian Akhir :

1. Pengetahuan : ………………………………………………………………………………………………….

2. Keterampilan : ………………………………………………………………………………………………….

3. Perilaku : ………………………………………………………………………………………………….

4. Catatan Khusus : ………………………………………………………………………………………………….

................................, …………………………………..

Mengetahui,

Pembimbing Praktik Ketua Program Studi OBGIN

( ……………………………………………) (……………………………………………)