BUKULOG USG OBGIN PPDS

STANDARISASI DAN SERTIFIKASI

PELATIHAN USG OBGIN DASAR BERBASIS KOMPETENSI

Periode Pelatihan : ……………………………………….

Nama Peserta :

……………………………………………………………………

KOLEGIUM OBSTETRI GINEKOLOGI

PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA

2020
 PETUNJUK PENGISIAN BUKU LOG USG OBGIN
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : (diisi nama lengkap pasien dan suami, misal Ny. Aminah Mujionao. • Institusi : (adalah tempat dilakukannya pemeriksaan USG, misalnya RSPAD Gatot
Bila masih single, ditulis nama pasien dan ayahnya, misal Mimin binti Saepudin). Soebroto, Departemen Obstetri dan Ginekologi, Jakarta atau RS Hasan
Sadikin/FK UNPAD, Bandung).
• No. RM : (nomor rekam medik diisi sesuai dengan peraturan sarana pelayanan
kesehatan setempat atau praktek pribadi dokter bersangkutan, misalnya : A. 123456). • Nama Pemeriksa : (adalah nama dokter yang diberi kewenangan klinis
berdasarkan jenjang kompetensinya dalam melakukan pemeriksaan USG,
• Tanggal pemeriksaan : (tulis tanggal pemeriksaan secara berurutan, yaitu tanggal,
misalnya dr. X, SpOG)
bulan, dan tahun; misalnya : 12-09-2006. Perhatikan keterangan waktu pada peralatan
USG, harus sesuai dengan waktu yang berlaku di tempat pemeriksaan).

• Diagnosis klinis : (adalah diagnosis ibu dan janin (obstetri) atau diagnosis ibu/pasien
wanita saja (ginekologi). Misal : G1P0A0 hamil 30 minggu dengan ketuban pecah 2
jam, janin tunggal, hidup, presentasi bokong. Contoh diagnosis pasien ginekologi
misalnya gangguan haid suspek ec gangguan hormonal (perimenopause).

Hasil pemeriksaan USG (deskriptif) : disesuaikan dengan format standar laporan USG (Lampirkan 1 lembar hasil cetak USG yang mewakili dari seluruh pemeriksaan
Ginekologi, Trimester 1, Trimester 2 dan Trimester 3. tersebut).

Contoh Bukulog USG Ginekologi :

Uterus : normal, antefleksi, dengan ekhogenitas miometrium homogen.

Endometrium : hiperekhoik, iregular, dengan ketebalan 3,5 mm
Kavum uteri : tidak tampak kelainan
Adneksa kanan : tidak tampak kelainan
Adneksa kiri : tidak tampak kelainan
Rongga pelvik : tidak tampak kelainan
Doppler : tidak dilakukan
Lain-lain : -

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : dr. Judi Januadi Endjun, Dipl. Ultrasound, SpOG, MH
Saat ini tidak tampak kelainan organik genitalia interna, endometrium fase menstruasi
Catatan Pembimbing dan tanda tangan : baik

Saran : (diberikan bila ada permintaan dari perujuk atau memang sangat diperlukan).

2
 DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : Ny. X Institusi : RS. ABC
• No. CM : 123456
• Tanggal pemeriksaan : tanggal/bulan/tahun Nama Pemeriksa : dr. XXX, SpOG
• Diagnosis klinis : G1P0A0 hamil 36 minggu, janin tunggal, hidup

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

Janin : tunggal, hidup, presentasi kepala

Plasenta : normal, berimplantasi di korpus anterior, dengan derajat maturasi satu

Cairan amnion : volume cukup, indeks satu kantong terdalam : 50 mm

Biometri : BPD 90 mm, HC 310 mm, AC 318 mm, FL 69 mm, EFW 2500 gram;
sesuai usia gestasi 36 minggu

Jantung : DJJ 154 dpm, teratur; gambaran 3VV, 4CV, LVOT dan RVOT tampak
normal

Anomali : saat ini tidak tampak anomali mayor

Doppler : RI A. Umbilikalis = 0,68 (normal)

Lain-lain : jenis kelamin laki-laki

Aktivitas : baik

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : dr. XXX, SpOG

Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, dengan biometri sesuai gestasi 36 Catatan Pembimbing dan tanda tangan : baik
minggu. Aktivitas dan pertumbuhan janin saat ini baik.

Saran: tidak ada

3
 DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : ……………………………………………………………...............
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………..
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………….………………………………………...

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

4
 DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : ……………………………………………………………...............
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………..
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..……………………………………….….

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

5
 DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : …………………………………………………………………. • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : ……………………………………………………………................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………..
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..……………………………………….....

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

6
 DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : …………………………………………………………………. • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : ……………………………………………………………................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………..
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

7
 DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : ……………………………………………………………...............
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………..
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

8
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : …………………………………………………………………. • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : …………………………………………………………
• Diagnosis klinis : ……………………………………………………………… • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..……………………………………….....

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

9
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : …………………………………………………………………. • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : …………………………………………………………
• Diagnosis klinis : ……………………………………………………………… • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

10
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : …………………………………………………………………. • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : …………………………………………………………
• Diagnosis klinis : ……………………………………………………………… • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

11
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : …………………………………………………………………. • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : …………………………………………………………
• Diagnosis klinis : ……………………………………………………………… • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

12
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : …………………………………………………………………. • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : …………………………………………………………
• Diagnosis klinis : ……………………………………………………………… • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

13
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : …………………………………………………………………. • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : …………………………………………………………
• Diagnosis klinis : ……………………………………………………………… • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

14
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

15
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

16
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

17
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

18
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

19
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

20
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

21
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

22
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

23
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

24
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

25
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

26
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

27
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

28
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

29
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

30
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

31
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

32
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

33
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

34
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

35
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

36
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

37
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

38
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

39
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

40
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

41
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

42
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

43
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

44
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

45
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

46
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

47
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

48
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

49
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

50
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

51
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

52
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

53
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

54
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

55
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

56
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

57
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

58
DATA PEMERIKSAAN USG FOTO HASIL PEMERIKSAAN USG
• Nama Pasien : ………………………………………………………………… • Institusi : ……………………………………………………………………
• No. CM : …………………………………………………………….................
• Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………
• Diagnosis klinis : …………………………………………………………….. • Nama Pemeriksa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan USG ( deskriptif ) :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………..………………………………………......

Kesan ( diagnosis sonografis ) : Nama Pembimbing : ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Catatan Pembimbing dan tanda tangan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Saran (bila diminta/sangat diperlukan):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

59
Penilaian Akhir :

1. Pengetahuan : ………………………………………………………………………………………………….

2. Keterampilan : ………………………………………………………………………………………………….

3. Perilaku : ………………………………………………………………………………………………….

4. Catatan Khusus : ………………………………………………………………………………………………….

................................, …………………………………..

Ketua Program Studi,

( ……………………………………………)

60