PANDUAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa :......................

Tempat Praktik :......................
Tangga Praktik :......................

Identitas Klien
Nama Pasien :
Usia :
Alamat :
Diagnosa Medis :
Status kehamilan : G P A
HPMT :
Usia Kehamilan :
HPL :

Alasan Masuk Rumah Sakit

Keluhan Utama Saat Ini

Tanda-Tanda Vital

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Fisik (fokus)

Terapi Medis
Analisa Data

No Data Problem Etiologi

Diagnosa Keperawatan

1. .........................................................................................................................................................................................................................

2. .........................................................................................................................................................................................................................

3. .........................................................................................................................................................................................................................
Rencana Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Implementasi Keperawata Dan Evaluasi
No Diagnosa Keperawatan Waktu NOC NIC Paraf dan
No Diagnosa Keperawatan Waktu NOC NIC Paraf dan
 Yogyakarta, ...................

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(.................................) (.............................) (...............................)

 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PERIODE POSTPARTUM

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :

DATA DEMOGRAFI

Nama Klien :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Status Perkawinan :

Agama :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Nama Suami

Tanggal Masuk RS :

Diagnosa Medis

No. RM :

Tanggal pengkajian :

Tanggal Persalinan (jam) :

Status Obstetri

KELUHAN UTAMA SAAT INI

Riwayat kehamilan Sekarang (keteraturan ANC, konsumsi Fe dan obat-obatan, komplikasi

penyerta)

Riwayat Penyakit sebelumnya

Riwayat Persalinan dan kelahiran saat ini

∑ Lamanya persalinan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
.
∑ Posisi Janin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
 ∑ Tipe Kelahiran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
∑ Penggunaan analgesik dan anestesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
∑ Masalah selama persalinan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Riwayat penggunaan kontrasepsi

∑ Jenis kontrasepsi

∑ Waktu penggunaan

∑ Efek samping

∑ Waktu Lepas

DATA BAYI

∑ Panjang Badan . . . . . .cm

∑ Berat Badan Lahir . . . . . .gram

∑ Lingkar Kepala . . . . . .cm

∑ Lingkar Dada . . . . . . .cm

∑ Lingkar Perut . . . . . .cm

∑ Lingkar lengan atas . . . . .cm

Keadaan Psikologis Ibu

(bagaimana perasaan ibu saat ini? Penyesuaian ibu terhadap kelahiran bayi?)

Riwayat Penyakit Keluarga

(apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit menular? Dapat dilengkapi dengan genogram)

Riwayat Ginekologi
Riwayat Obstetri

Jenis Cara Keadaan saat

No Umur
Kelamin Lahir

Tanda Tanda Vital (TD, Suhu, RR, Nadi, TFU, Lokia)

Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pola Nutrisi

Pola eliminasi

Pola Aktivitas dan Latihan

Pola Istirahat tidur

Pola Persepsi terhadap diri

Pola Hubungan peran

Pola Stress dan koping

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

Leher

Dada dan Payudara

Abdomen

Genital

Ekstremitas

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Tanggal dan jenis

Hasil dan nilai normal Interpretasi
TERAPI MEDIS (tuliskan terapi setiap hari)

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi

Analisa Data

No Data Problem Etiologi

Diagnosa Keperawatan

1. .........................................................................................................................................................................................................................

2. .........................................................................................................................................................................................................................

3. .........................................................................................................................................................................................................................
Rencana Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Implementasi Keperawata Dan Evaluasi
No Diagnosa Keperawatan Waktu NOC NIC Paraf dan
No Diagnosa Keperawatan Waktu NOC NIC Paraf dan
No Diagnosa Keperawatan Waktu NOC NIC Paraf dan
No Diagnosa Keperawatan Waktu NOC NIC Paraf dan
No Diagnosa Keperawatan Waktu NOC NIC Paraf dan
No Diagnosa Keperawatan Waktu NOC NIC Paraf dan
No Diagnosa Keperawatan Waktu NOC NIC Paraf dan