Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Permintaan Patologi

    Diunggah oleh

    Dea Handiyanti
    28 tayangan2 halaman
    Formulir ini diminta untuk pemeriksaan sitopatologi dan histopatologi di Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan. Formulir ini meminta informasi pasien seperti nama, nomor rekam medis, jenis kelamin, dan tanggal lahir. Juga diminta informasi tentang diagnosis perkiraan, riwayat pemeriksaan sebelumnya, dan detail spesimen yang akan diperiksa seperti lokasi, jenis, dan permintaan khusus.

    Deskripsi Asli:

    PA FORM

    Judul Asli

    permintaan patologi (12)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini diminta untuk pemeriksaan sitopatologi dan histopatologi di Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan. Formulir ini meminta informasi pasien seperti nama, nomor rekam medis, jenis kelamin, dan tanggal lahir. Juga diminta informasi tentang diagnosis perkiraan, riwayat pemeriksaan sebelumnya, dan detail spesimen yang akan diperiksa seperti lokasi, jenis, dan permintaan khusus.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    28 tayangan2 halaman

    Permintaan Patologi

    Diunggah oleh

    Dea Handiyanti
    Formulir ini diminta untuk pemeriksaan sitopatologi dan histopatologi di Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan. Formulir ini meminta informasi pasien seperti nama, nomor rekam medis, jenis kelamin, dan tanggal lahir. Juga diminta informasi tentang diagnosis perkiraan, riwayat pemeriksaan sebelumnya, dan detail spesimen yang akan diperiksa seperti lokasi, jenis, dan permintaan khusus.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    DINAS KESEHATAN

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN Nama :


    Jalan CENEK 1 No. 1 Pesanggrahan Jakarta Selatan No.RM :
    Telepon (021) 7356087 Faksimile (021) 7356087
    Email : rsupesangrahan@gmail.com Jenis Kelamin : L/P
    Tangga Lahir/Umur :
    FORMULIR PERMINTAAN

    PEMERIKSAAN SITOPATOLOGI – HISTOPATOLOGI

    SITOPATOLOGI

    Telepon / Hp :
    Perkiraan diagnosis :
    Pemeriksaan Sitopatologi sebelumnya :
     Ada, No. ..........................................,asal Rumah Sakit................................................................
     Tidak ada......................................................................................................................................
    Ginekologi
    Hari pertama haid terakhir : ...............................................................................
    Lama siklus : ...............................................................................
    Menopause : ..............................................................................
    Kontrasepsi : Ya, Jenis........................................... Tidak
    Terapi Hormon /Chema/Radiasi ; : Ya, Jenis........................................... Tidak
    Status ginekologi : Tidak ada kelainan
    Fluor albus/Leukoplakia/Eritroplakia/ Perdarahan
    Lain-lain ..........................................................

    Non Ginekologi
    Lokasi / skema :
    Keterangan klinik/Gambaran Endoskopi/Radiologi :
    Jenis Spesimen
    Pap smear
    FNA ( Aspirasi Jarum Halus )
    Serial ( Urine 3x, Sputus 3x, Hormonal 4x )
    Sputum dan Fluids ( Ascites, Pleura, Brushing, Washing 1x )

    HISPATOLOGI
    Keterangan Klinik / Gambar Skematik

    ( Bila spesimen kerokan endomentrium, tanggal haid terakhir )


    Pemerksaan Histopatologi sebelumnya :
     Ada, No. .........................................., asal Rumah Sakit............................................................
     Tidak ada
    Jumlah : ................................................................................Bungkus / botol
    Jenis Spesimen :
    Small Histology Specimen Frozen section
    Large Histori Specimen Frozen section + Batas sayatan
    Cara Pengambilan :
    Biopsi
    Operasi
    Lokasi Jaringan : ...........................................................................................................

    Permintaan Khusus :
    Histokimia ( jaringan ikat, otot, musin, lemak, pigmen,.......................................................)
    Imunohistologi :
    Panel : Limfomia/Payudara/Otak/Tumor Undifferentiated
    Per Item : ....................................................................................................

    Jakarta,……………….

    Dokter yang memeriksa

    (...................................)

    Nama & Tanda Tangan


    Beri tanda  pada pilihan
    Coret yang tidak perlu
    DINAS KESEHATAN
    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
    Jalan CENEK 1 No. 1 Pesanggrahan Jakarta Selatan
    Telepon (021) 7356087 Faksimile (021) 7356087
    Email : rsupesangrahan@gmail.com

    Beri tanda  pada pilihan


    Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai