RM Jts

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATISRONO II
Mloko RT 01 RW 01 Desa Ngrompak Jatisrono Wonogiri 57691
Telp: (0273)5316538
Email : puskesmasjatisrono21983@gmail.com
PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN RM.01

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : …
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis :
………………………………………………….
Nama : ………………………..…………………………………
No. NIK : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : ........................................................................................
Agama : ...............................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………………………………
Nama Ibu : …………………………………………………………………………………………
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / …………………. )
No. Peserta : ………………………………………………………
PENGKAJIAN AWAL
PASIEN BARU RAWAT JALAN
1. PENGKAJIAN RESIKO JATUH
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak

1
Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang
saat akan duduk)
2. PENGKAJIAN STATUS PSIKO- SOSIOKULTURAL
a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi: □ tenang □ takut □ tegang □ marah □ sedih
□ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

DINAS KESEHATAN
Telp: (0273)5316538
No Rekam Medik : RM.02a

PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN UMUM RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Alamat :
Puskesmas) Status : UMUM / BPJS
(No : ………………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga : …………………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : …………………………………………………………………………………………
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………
Obat yang sering digunakan : …………………………………………………………………………………………
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
……………. .mmHg …………… x/ menit ……….…………. oC …………… x/ menit
4) Antropometri
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
…………………. Kg ………………. Cm ……………………..
5) Kondisi Khusus :...................................................................................................................
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

DINAS KESEHATAN
Telp: (0273)5316538
Laboratorium : EKG :
Sample :............................................... ……………………………………………………
..... …………………………...
……………………………………………………
Jenis :............................................... …………………………...
Pemeriksaan ..... Pemeriksaan Penunjang Lain :
……………………………………………………
Hasil :............................................... ……………………………
..... ……………………………………………………
……………………………
……………………………………………………
……………………………
(Nama Petugas Lab dan Paraf)
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
(ICD X)
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan : A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
B. Rencana Edukasi : B. Rencana Edukasi
C. Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal :
Rencana Rujukan :
Rujuk ke RS/Poli:
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
CATATAN PERKEMBANGAN No Rekam Medik : RM.03

Nama Pasien :
PASIEN RAWAT JALAN L/P
DINAS KESEHATAN
Telp: (0273)5316538
Tanggal Lahir :
Alamat :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Status : UMUM / BPJS (No :
……………………………………)
Catatan Asuhan Keperawatan
TANGGAL SOAP Paraf Paraf dan
/ JAM atau Tenaga Kesehatan Lain
(Dokter) DPJP nama terang
DINAS KESEHATAN
Telp: (0273)5316538
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No :
……………………………)
1. 2. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………
Keluhan Tambahan : …………………………….……………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat : ………………………..……………….
Alergi Makanan : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : …………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………..……………………………...
3. 4. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC
B. ODONTOGRAM
DINAS KESEHATAN
Telp: (0273)5316538
Occlusi : □ normal bite □ cross bite □ step bite

Torus : □ tidak ada □ ada ;.................................................................( sisi dan ukuran)
Diastema : □ tidak ada □ ada : …………………………………… (jelaskan dimana)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : ………………………………………………… (jelaskan posisi gigi)
Lain-lain :
……………………………………………………………………………………………………………...
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Radiologi :
…………………………………………………………… …………………………………………………………
…… ……
…………………………………………………………… …………………………………………………………
… …
5. 6. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………….... ( ICD X : …............)
……………………………………………………………………………… ( ICD X : …………….)
7. 8. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan :
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi :
……………………………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik :
……………………………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………
E. Rencana Layanan Terpadu: □ Rujuk internal: …………………………
F. Rencana Rujukan RS/Poli : ………………………
Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
DINAS KESEHATAN
Telp: (0273)5316538
IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI

PENGKAJIAN AWAL Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir: Tgl Lahir :
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu
Hamil / ANC Terpadu) Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat : Pekerjaan:
SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT Hamil Ke- BERAT
PERSALINAN
SEBELUMNYA
KOMPLIKASI SAAT HAMIL/PERSALINAN
KEHAMILAN Umur
LAHIR
Dokter/
Sehat/
(gram) SC/NORMAL Cacat/ Ada Perdarahan
TERDAHULU Anak BIDAN
Mati
1
RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama :

KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
SEKARANG Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….
…………………………………………
RIWAYAT MENSTRUASI Keluhan Lain :
HPHT : ……………………………………………………….. - Nafsu Makan : □ baik □ kurang
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur - Muntah-muntah : □ wajar □ terus
HPL :……………………………………………………… menerus
- Pusing : □ wajar □ terus
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit menerus
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer - Nyeri perut : □ tidak □ ya
Merasa sakit : □ sebelum haid - Oedema : □ umum □ pretibia
□ selama haid - Riwayat Penyakit Dahulu :
□ sesudah haid □ peny. Paru-paru □ Diabetes
Mellitus
STATUS IMUNISASI □ peny. Jantung □ Malaria
Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun) □ peny. Liver □ Epilepsi
□ peny. Ginjal □ Psikosis
□ Lainnya :
………………………………………………
…..
- Riwayat Penyakit Keluarga :
□ peny. Paru-paru □ Diabetes
Mellitus
□ peny. Jantung □ Malaria
□ peny. Liver □ Epilepsi
□ peny. Ginjal □ Psikosis
□ Lainnya :
……………………………………………
- Kebiasaan yang mempengaruhi
kehamilan :
□ merokok □ narkoba
□ minum obat penenang □ minum
alkohol
OBYEKTIF
DINAS KESEHATAN
Telp: (0273)5316538
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah Elemen Kelaianan

Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… gigi
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg
Nadi : …………….. x/menit
Frekuensi nafas : …………….. x/menit
Suhu : …………….. oC
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul
□ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai
Kesimpulan : normal / abnormal
STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI
Tinggi Fundus Uteri: ………………… Tinggi Badan : …………………. cm

□ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Berat Badan : ………………….. kg
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang IMT : …………………..
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada
Lingkar Lengan : ……………….. cm
Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit
Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis
□ tumor/ ca cervix Bila terdapat resiko malnutrisi,
Perdarahan : □ Ya □ tidak dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh
Pemeriksaan dalam atas indikasi : ahli gizi.
□ panggul normal □ panggul sempit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil
Hb
Protein Urine :
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
Sifilis
ASSESMENT
Diagnosa Kebidanan : ……………………………………………………………………………………………
PLANNING
PEMBERIAN
IMUNISASI
PEMBERIAN
OBAT
EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga

□ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya :
………………………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA
PELAYANAN
LAINNYA
DINAS KESEHATAN
Telp: (0273)5316538
Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,
__________________________ __________________________ __________________________ ________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
No Rekam Medik :
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien :
PASIEN ANAK Alamat :
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) Tanggal Lahir :
I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI

(SUPLEMEN)
Jenis Sudah Lengkap
Pemberian ke- Tanggal
Imunisasi Ke-1
BCG Ke-2
Pentabio Ke-3
Polio Ke-4
Campak
Hepatitis B
Catatan :
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan
3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
a Motorik kasar
b Motorik halus
c Gangguan
Bicara
d Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
e Pendengaran
f Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA &
TANGGAL / ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
KODE ICD X
JAM (Subjective – Objective) (Planning) Petugas
(Assesment)
DINAS KESEHATAN
Telp: (0273)5316538
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA &
TANGGAL / ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
KODE ICD X
JAM (Subjective – Objective) (Planning) Petugas
(Assesment)
DINAS KESEHATAN
Telp: (0273)5316538

RM Jts

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM Jts

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN RM.01

1. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak

b. Respons emosi: □ tenang □ takut □ tegang □ marah □ sedih

c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik

d. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

No Rekam Medik : RM.02a

Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………

Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Keluarga : …………………………………………………………………………………………

Riwayat Alergi : …………………………………………………………………………………………

Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………

Obat yang sering digunakan : …………………………………………………………………………………………

Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………

1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah

2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..

3) Tanda – tanda Vital :

Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :

……………. .mmHg …………… x/ menit ……….…………. oC …………… x/ menit

Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:

…………………. Kg ………………. Cm ……………………..

5) Kondisi Khusus :...................................................................................................................

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

B. Rencana Edukasi : B. Rencana Edukasi

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

CATATAN PERKEMBANGAN No Rekam Medik : RM.03

Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………

Keluhan Tambahan : …………………………….……………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya

Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya

Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………

Riwayat Alergi : Alergi Obat : ………………………..……………….

Alergi Makanan : ………………………..…………………….

Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : …………………………………………………..………………………………..

Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………..

Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………..……………………………...

Occlusi : □ normal bite □ cross bite □ step bite

E. Rencana Layanan Terpadu: □ Rujuk internal: …………………………

F. Rencana Rujukan RS/Poli : ………………………

Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI

RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama :

PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah Elemen Kelaianan

Kesimpulan : normal / abnormal

STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri: ………………… Tinggi Badan : …………………. cm

Diagnosa Kebidanan : ……………………………………………………………………………………………

EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga

__________________________ __________________________ __________________________ ________________________

Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI

III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Anda mungkin juga menyukai

__