FRM 02.

03

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN Nomor RM :

RUMAH SAKITUMUM DAERAH SERUI Nama :
Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui Papua.
(0983) 33871 - Fax (0983) 33344 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
E-mail : rsudserui@gmail.com (coret yang tidak sesuai)
Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

PENGKAJIAN AWAL PASIEN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RIWAYAT KEPERAWATAN
Tanggal masuk RS : ........................................................ Masuk Melalui : Klinik Keb/IGD
Tanggal Pengkajian : ........................................................ Ruangan/Kelas : ..........................
Rujukan : ....................................................... Diagnosa Medis : ..........................
ALERGI/REAKSI
Tidak ada alergi
Alergi Obat, sebutkan :............................... Reaksi ....................
Alergi makanan, sebutkan :............................... Reaksi ....................
Alergi lainnya, sebutkan :............................... Reaksi .....................
Bila pasien alergi gunakan gelang Merah
ALASAN MASUK RUMAH SAKIT / KELUHAN UTAMA:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN/PENGOBATAN YANG LALU :
Riwayat dirawat di RS : ...................... alasan dirawat : ..................... waktu/lama : .....................
Riwayat operasi Tidak Ya jenis operasi : ...................... tahun operasi :.................
Riwayat kecelakaan : ......................
RIWAYAT REPRODUKSI WANITA :
HAID : Menarche :.tahun Siklus :.hari
Lama hai :.hari Hari pertama haid terakhir :..
PERKAWINAN :.kali Dengan suami sekarang :..tahun
RIWAYAT OBSTETRI
JENIS
TAHUN UMUR JENIS PENOLONG TEMPAT HIDUP
NO KELAMIN/ PENYULIT
LAHIR KEHAMILAN PERSALINAN PERSALIN PERSALINAN MATI
BB

RIWAYAT SOSIAL :
Merokok : Tidak
Ya.Batang/hari
Sejak usiaSelamaTahum Berhenti.tahun
Konsumsi psikotropika : Abuse Terapeutik
Konsumsi alcohol :..gelas per hari/bulan/tahun

KEHAMILAN SEKARANG : Taksiran tanggal persalinan :.Buku KIA : Ya / Tidak

Pengawasan kehamilan : Ya Di.
Tidak
KELUARGA BERENCANA (KB) SELAMA KEHAMILAN INI : Ya / Tidak
Caranya :.Lamanya :..
Ingin anak :.Ingin KB :.
Keterangan : Pendidikan suami:.Pekerjaan suami :
Pendidikan Istri :..Pekerjaan istri :..
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : RR : x/mnt
Kesadaran : Nadi : x/mnt
Tekanan Darah : mmHg Suhu : oC
Skala Nyeri : Resiko Jatuh : Tidak beresiko Resiko Rendah Resiko Tinggi
Pasien Mengalami Peningkatan Berat Badan
1 5 kg 11 15 kg
6 10 kg >16 kg
WARNA KULIT Konjunctiva Sclera
Normal Tidak pucat Tidak ikterik
Sianosis Pucat Ikterik
Pucat
RESPIRASI
Pola Napas
Teratur Dyspnoe Wheezeng .............. /..............
Tidak teratur Orthopnoe
PAYUDARA PUTING SUSU COLUSTRUM
Tidak ada benjolan Menonjol Ada
Ada benjolan,sebutkan ............ Datar Tidak ada
ABDOMEN
Datar Lembut Luka bekas operasi Kontraksi
Cembung Lembut Strie Gravidarum Keras
Distensi Abdomen Linea Nigra Lembek
GASTROINSTESTINAL
Mampu makan sendiri Mual
Tidak ada keluhan Muntah
Tak ada nafsu makan Terpasang NGT
Pembatasan makan, sebutkan: ............ Gigi palsu : gigi atas, gigi bawah
ELIMINASI Miksi :
Defikasi : Kandung kemih kososng
Normal Kandung kemih penuh
Tidak Normal, sebutkan:............. Menggunakan pampers
Menggunakan kateter, sebutkan jenis, ukuran, tgl
Pemakaian ............................................................
EKSTERMITAS
Hangat Edema Tidak ada keterbatasan fungsi
Dingin Sianosis Ada keterbatasan fungsi, sebutkan
Areanya : .......................................
STATUS OBSTRETRI
Pemeriksaan Luar : Tinggi fundus uteri :cm Tafsiran berat janin :..gram
Letak janin :
Detak jantung janin : Tidak ada HIS : Tidak ada
Ada (teratur/tidak), Ada (teratur/tidak)
Frekuensi:.x/mnt Frekuensi:.x/mnt
Pemeriksaan dalam : Pembukaan.cm
Kulit ketuban
Bagian bawah kepala / bokong / ekstremitas /.
Turun Hodge
Kesan panggul

Serui, Tanggal..Jam. Serui, TanggalJam

Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Bidan

Nama : Nama :