FORMULIR BAYI BARU LAHIR

Pemeriksaan (Nama dan tanda tangan) :

Nama Bayi : Jenis Kelamin :
Nama Orang Tua :... Alatamat :
Tanggal dan jam lahir : Lahir Pada Umur kehamilan:..Minggu

No PEMERIKSAAN Tgl. Jam WIT Tgl. Jam WIT

(saat Lahir)
Hasil Hasil
1 Postur,Tonus dan
Aktifitas
2 Kulit Bayi
3 Pernafasan ketika Bayi
Tidak Menangis
4 Detak Jantung

5 Suhu Ketiak

6 Kepala
7 Mata
8 Mulut (Lidah,selaput
lender)
9 Perut dan Tali Pusat
10 Punggung Tulang
Belakang
11 Lubang Anus
12 Alat Kelamin

13 Berat Badan
14 Panjang Badan
15 Lingkar Kepala

N ASUHAN/KONSELING WAKTU (tanggal,jam)dilakukan Asuhan KETERANGAN

O
Inisiasi menyusui

Salep Mata Antibiotik

Profilaksis
Suntukan Vit.K1

Imunisasi HB0

Rawat gabung dengan Ibu

Memandikan bayi

Konseling Menyusui
Tanda-Tanda bahaya pada
bayi yang Perlu Dirujuk
Menjelaskan pada Ibu
Tentang Perawatan bayi
Baru lahir
Melengkapi catatan medis