PELAYANAN IBU NIFAS

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :
Puskesmas dr. Tri Feriana
Banyumas NIP.197602262007012008

Tidak
No KEGIATAN Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas menerima pasien ibu nifas
setelah melahirkan 5 hari ?

2. Apakah petugas menanyakan keluhan /

masalah ibu dan bayi ?

Apakah petugas mencuci tangan sebelum dan

3.
sesudah memeriksa ibu dan bayi ?

Apakah petugas mempakai sarung tangan DTT

4.
?

5. Apakah petugas memeriksa tanda-tanda vital

ibu?

6.
Apakah petugas memeriksa payudara ibu?

7. Apakah petugas memeriksa involusi uterus ?

8. Apakah petugas meriksa warna lochia ?

Apakah petugas menentukan diagnosa

9.
kebidanan ?

10. Apakah petugas memberikan terapi

sulfaferosus 10 1x1, vit A 2 1x 200.000 iu, dan
diet TKTP ?
 11. Apakah petugas memberikan penyuluhan
tentang pentingnya menjaga kebersihan diri,
memakai pembalut bersih, makanan bergizi,
istirahat cukup, cara merawat bayi,pemberian
ASI eksklusif, perawatan payudara, cara
menyusui yang benar dan motivasi
penggunaan alat kontrasepsi ?

12. Apakah petugas melakukan rujukan internal

dokter bila ada indikasi.

13. Apakah petugas mencatat ke dalam catatan

medis ?

Compliance Rate :.........................%

Keterangan Skoring :

Dikerjakan :

Tidak Dikerjakan :

Compliance rate ( CR ) = ∑ ya x 100%

∑ ya + Tidak

Auditor Auditee

(...............................................) (...................................................)