LEMBAR MONITORING
PELAKSANAAN RENCANA AKSI INOVASI
Lab. Inovasi
Nama Instansi/OPD/Unit
Nama Inovasi
Deskripsi Inovasi
Progress Inovasi
NO Indikator
1 Tingkat Efisiensi Kerja
Tingkat Efisiensi
2
Anggaran
3 Efektivitas Waktu
4 SDM Pelaksana
: BANYUMAS
: PUSKESMAS BANYUMAS
: Pelayanan satu atap calon pengantin
: Pelayanan satu atap calon pengantin merupakan
kegiatan calon pengantin dari mulai pendaftaran
sebagai calon pengantin di KUA dan
pemberkasannya dilanjutkan dengan pembayaran
biaya pendaftaran calon pengantin,penasehatan
perkawinan oleh petugas penasehat
perkawinan,dilanjutkan dengan penyuluhan
kesehatan dan pemeriksaan kesehatan oleh
petugas kesehatan yang dilaksanakan dalam satu
tempat yaitu di kantor KUA.
Sehingga calon pengantin tidak lagi harus
berpindah instansi untuk mengurus proses
pernikahannya.
: ( √ ) Belum berjalan
( ) Berjalan
( ) Tidak Berjalan
Kondisi
Sebelum Inovasi Sesudah Inovasi
Capeng terlayani dalam Efektif terlayani di satu
3 instansi lokasi yaitu di KUA
(KUA,Puskesmas,BRI)
Anggaran sudah Sama
ditentukan oleh
masing2 instansi
Harus antri di 3 Hanya antri di KUA
instansi
1.KUA Satu tempat di KUA
2.Puskesmas
3.BRI
 Bagaimana progress inovasi yang telah di launching?
(sertakan bukti foto/video/laporan progress pelaksanaan)

Baru mau berjalan

Apa yang menjadi hambatan/kendala dalam pelaksanaan inovasi yang

dimaksud?

Bagaimana strategi yang digunakan untuk mengatasi hambatan tersebut?

Apa saran/masukan/harapan dalam melakukan inovasi tersebut?

Lampiran Bukti Pelaksanaan:

(foto, laporan progress kegiatan atau video)
PETUNJUK PENGISIAN :
Tabel 1 – Identitas Inovasi dan Deskripsi Singkat Ide Inovasi
1. Kolom Lab.Inovasi, diisi nama kota/ kabupaten yang mengadakan laboratorium
inovasi,
2. Kolom Nama Instansi diisi OPD, bidang atau nama sekolah/ kecamatan/ kelurahan/
puskesmas yang membuat ide dan rencana aksi inovasi,
3. Kolom Inovasi diisi nama Ide Inovasi dari OPD yang bersangkutan,
4. Kolom Deskripsi diisi paparan singkat deskripsi inovasi,
Contoh :
Ide Inovasi : Home Bussines Camp/ Entrepreneur idol
Deskripsi : Home Bussiness Camp merupakan suatu program untuk mencetak
wirausaha muda baru berbasis hobby dan pendampingan yang tepat sesuai dg
keinginan dan kebutuhan mereka. Inovasi ini berawal dari … ... (dan seterusnya)

Tabel 2 – Indikator Perubahan

1. Kolom Indikator, Sebelum, Sesudah berisi indikator pengukuran kinerja yang relevan
terkait dengan ide inovasi yang dimaksudkan memberi gambaran perubahan kondisi
sebelum dan sesudah dilaksanakan inovasi
2. Indikator ini bersifat menyesuaikan dengan ide inovasi

Tabel 3 – Tabel Monitoring

Tabel ini diisi secara deskriptif sesuai dengan pertanyaan yang diajukan

Tabel 4 - Tabel Daftar Bukti

Tabel Daftar Bukti diisi catatan mengenai dokumen apa saja yang dapat digunakan menjadi
bukti terlaksananya kegiatan inovasi. Dokumen bukti terkait dapat dilampirkan di bawah
form monitor.