CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE GAWAT DARURAT ( SUZUKI APV R 9593 EH LUXURY)

PETUGAS :
BULAN :

NO PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 KONDISI MESIN

2 KLAKSON / SIRINE

3 LAMPU / ROTATOR

4 KONDISI BAN

5 KONDISI REM

6 KONDISI BBM

7 KONDISI BRANKART

8 APAR
9 OXYGEN + KANUL

10 EMERGENCY KIT

PARAF PETUGAS

KETERANGAN : Beri Tanda √ bila kondisi baik

Beri Tanda X bila kondisi masih buruk

Mengetahui

Kepala Tata Usaha Puskesmas Penanggungjawab Ambulans

Ade Ragil Kuat S

 CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE GAWAT DARURAT ( SUZUKI APV R 9588 JH LUXURY)
PETUGAS :
BULAN :

N PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
O 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 KONDISI MESIN

2 KLAKSON / SIRINE

3 LAMPU / ROTATOR

4 KONDISI BAN

5 KONDISI REM

6 KONDISI BBM

7 KONDISI BRANKART
8 APAR
9 OXYGEN + KANUL

10 EMERGENCY KIT
PARAF PETUGAS

KETERANGAN : Beri Tanda √ bila kondisi baik

Beri Tanda X bila kondisi masih buruk

Mengetahui

Kepala Tata Usaha Puskesmas Penanggungjawab Ambulans

Ade Ragil Kuat S

 RENCANA DAN JADWAL PEMELIHARAAN AMBULANCE
PUSKESMAS BANYUMAS, BANYUMAS
TAHUN 2019
NO. MOBIL R 9593 EH
NO RENCANA JADWAL PEMELIHARAAN ( BULAN) KETERANGAN
PEMELIHARAAN

Pemeliharaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kir Kendaraan
2 Ganti Oli Mesin
3 Ganti Accu Basah
4 Ganti Oli Gardan,Presneleng,
Oli Rem
5 Ganti Kampas Rem
6 Ganti Kaki- Kaki
Kendaraan(set)
7 Pajak Kendaraan
8 Isi Freon
9 Coolant Air Radiator
10 Ganti Ban Tubles
11 Servis Mesin Berkala
12 Ganti Karet Wiper
13 Spooring
14 Kompresor AC
15 Ganti Nitrogen
16 Ganti Klakson
17 Servis Mesin Full( Berat)
 RENCANA DAN JADWAL PEMELIHARAAN AMBULANCE
PUSKESMAS BANYUMAS, BANYUMAS
TAHUN 2019
NO. MOBIL R 9588 JH
NO RENCANA JADWAL PEMELIHARAAN ( BULAN) KETERANGAN
PEMELIHARAAN

Pemeliharaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kir Kendaraan
2 Ganti Oli Mesin
3 Ganti Accu Basah
4 Ganti Oli Gardan,Presneleng,
Oli Rem
5 Ganti Kampas Rem
6 Ganti Kaki- Kaki
Kendaraan(set)
7 Pajak Kendaraan
8 Isi Freon
9 Coolant Air Radiator
10 Ganti Ban Tubles
11 Servis Mesin Berkala
12 Ganti Karet Wiper
13 Spooring
14 Kompresor AC
15 Ganti Nitrogen
16 Ganti Klakson
17 Servis Mesin Full( Berat)
 MONITORING PEMELIHARAAN AMBULANCE
PUSKESMAS BANYUMAS, BANYUMAS
TAHUN 2019
NO. MOBIL R 9593 EH

NO RENCANA HASIL MONITORING KETERANGAN

PEMELIHARAAN

Pemeliharaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kir Kendaraan
2 Ganti Oli Mesin
3 Ganti Accu Basah
4 Ganti Oli Gardan,Presneleng,
Oli Rem
5 Ganti Kampas Rem
6 Ganti Kaki- Kaki
Kendaraan(set)
7 Pajak Kendaraan
8 Isi Freon
9 Coolant Air Radiator
10 Ganti Ban Tubles
11 Servis Mesin Berkala
12 Ganti Karet Wiper
13 Spooring
14 Kompresor AC
15 Ganti Nitrogen S : sdh dilaksanakan
16 Ganti Klakson B: blm dilaksanakan
17 Servis Mesin Full( Berat)
 MONITORING PEMELIHARAAN AMBULANCE
PUSKESMAS BANYUMAS, BANYUMAS
TAHUN 2019
NO. MOBIL R 9588 JH

NO RENCANA HASIL MONITORING KETERANGAN

PEMELIHARAAN

Pemeliharaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kir Kendaraan
2 Ganti Oli Mesin
3 Ganti Accu Basah
4 Ganti Oli Gardan,Presneleng,
Oli Rem
5 Ganti Kampas Rem
6 Ganti Kaki- Kaki
Kendaraan(set)
7 Pajak Kendaraan
8 Isi Freon
9 Coolant Air Radiator
10 Ganti Ban Tubles
11 Servis Mesin Berkala
12 Ganti Karet Wiper
13 Spooring
14 Kompresor AC
15 Ganti Nitrogen S : sdh dilaksanakan
16 Ganti Klakson B: blm dilaksanakan
17 Servis Mesin Full( Berat)