RENCANA DAN JADWAL PEMELIHARAAN AMBULANCE

Puskesmas RAWAT INAP RAWA PITU

TAHUN …….
NO MOBIL : ALL NEW INOVA BE 2382 TZ
JADWAL PEMELIHARAAN (BULAN)
NO RENCANA PEMELIHARAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pemeliharaan
1 Kir Kendaraan

2 Ganti oli mesin

3 Pemeliharaan ACCU

4 Ganti oli mesin, presneleng, gardan

5 Pajak kendaraan

6 Isi Freon

7 Coolan air radiator

8 Ganti ban luar

9 Servis mesin berkala

10 Ganti karet wiper

11 Spooring

12 Cuci mobil

13 Kompresor AC

14 Expansi

15 Ban dalam

16 Klakson
 PEMELIHARAAN AMBULANCE
PUSKESMAS RAWAT INAP RAWA PITU
TAHUN ……….
NO MOBIL : ALL NEW INOVA BE 2382 TZ

Catatan : setiap pemeliharan harus di sertakan dengan bukti pemeliharan seperti kuitansi atau nota pembelian barang yang sah dan
tersetempel oleh toko

Mengetahui
Bendahara barang

Hendrik frans ariansah

 MONITORING PEMELIHARAAN AMBULANCE
Puskesmas Dadirejo, Bagelen
OBIL : SUZUKI AA 9591 GC
HASIL MONITORING
NO RENCANA PEMELIHARAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pemeliharaan
1 Kir Kendaraan

2 Ganti oli mesin

3 Ganti Accu basah 12 volt 60 Ah GSN 50z

4 Ganti oli mesin, presneleng, gardan

5 Pajak kendaraan

6 Isi freon

7 Coolan air radiator

8 Ganti ban luar Turanza-70195/70

9 Servis mesin berkala

10 Ganti karet wiper

11 Spooring

12 Cuci mobil

13 Kompresor AC S : sdh dilaksanakan

14 Expansi B : blm dilaksanakan
15 Ban dalam

16 Klakson
 RENCANA DAN JADWAL PEMELIHARAAN AMBULANCE
Puskesmas Dadirejo, Bagelen
TAHUN 2017
NO MOBIL : TOYOTA HILUX AA 9594 EC
JADWAL PEMELIHARAAN (BULAN)
NO RENCANA PEMELIHARAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pemeliharaan
1 Kir Kendaraan V V V
2 Ganti oli mesin V V V V
3 Ganti Accu basah 12 volt 60 Ah GSN 50z V
4 Ganti oli mesin, presneleng, garden V V
5 Pajak kendaraan V
6 Isi Freon V
7 Coolan air radiator V V
8 Ganti ban luar Turanza-70195/70 V V
9 Servis mesin berkala V V
10 Ganti karet wiper V
11 Spooring V V
12 Cuci mobil V V V V
13 Kompresor AC

14 Expansi

15 Ban dalam

16 Klakson
 MONITORING PEMELIHARAAN AMBULANCE
Puskesmas Dadirejo, Bagelen
TAHUN 2017
NO MOBIL : TOYOTA HILUX AA 9594 EC
HASIL MONITORING
NO RENCANA PEMELIHARAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pemeliharaan
1 Kir Kendaraan

2 Ganti oli mesin

3 Ganti Accu basah 12 volt 60 Ah GSN 50z

4 Ganti oli mesin, presneleng, garden

5 Pajak kendaraan

6 Isi Freon

7 Coolan air radiator

8 Ganti ban luar Turanza-70195/70

9 Servis mesin berkala

10 Ganti karet wiper

11 Spooring

12 Cuci mobil

13 Kompresor AC S : sdh dilaksanakan

14 Expansi B : blm dilaksanakan
15 Ban dalam

16 Klakson
 DAFTAR PERALATAN YANG PERLU DIKALIBRASI

Rencana kalibrasi Keterangan

NO Nama peralatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 JADWAL, DAN BUKTI PELAKSANAAN KALIBRASI

Hasil kalibrasi
NO Nama peralatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan :
S : sdh dilaksanakan
B : blm dilaksanakan

RENCANA DAN JADWAL PEMELIHARAAN GEDUNG PUSKESMAS

 Puskesmas rawat inap rawa pitu
Tahun …………

JADWAL PEMELIHARAAN (BULAN) KETERANGA

N
NO RENCANA PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 (ANGGARAN
)
BELANJA PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN
1 Perbaikan/penggantian seng talang
2 Pengecatan tembok
3 Perbaikan instalasi listrik
4 Perbaikan SPAL
5 Perbaikan saluran air bersih
6 Penggantian kran air
7 Perbaikan closet dan salurannya
8 Pengurasan sumur dan tampungan air
9 Penggantian/perbaikan pompa air
10 Pengadaan/pembuatan atap bak sampah
11 Pengadaan/pembuatan koridor gedung Puskesmas dengan
laborat
12 Penggantian slot pintu
13 Perbaikan instalasi listrik dan Service genset
14 Pengurasan air limbah dan tinja
15 Teralis Jendela
16 Pagar lingkungan
17 Garasi
19 Perbaikan Antena jaringan internet
Catatan : setiap pemeliharan harus di sertakan dengan bukti pemeliharan seperti kuitansi atau nota pembelian barang yang sah dan
tersetempel oleh toko

Mengetahui
Bendahara barang

Hendrik frans ariansah

 MONITORING PEMELIHARAAN GEDUNG PUSKESMAS
Puskesmas Dadirejo, Bagelen

HASIL MONITORING
NO RENCANA PEMELIHARAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan :
S : sdh dilaksanakan
B : blm dilaksanakan

RENCANA DAN JADWAL PEMELIHARAAN GEDUNG PUSKESMAS

Puskesmas Dadirejo, Bagelen

JADWAL PEMELIHARAAN (BULAN) KETERANGAN

NO RENCANA PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 (ANGGARAN)
 MONITORING PEMELIHARAAN GEDUNG PUSKESMAS
Puskesmas Dadirejo, Bagelen

HASIL MONITORING
NO RENCANA PEMELIHARAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan :
S : sdh dilaksanakan
B : blm dilaksanakan

RENCANA DAN JADWAL PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

Puskesmas Dadirejo, Bagelen

JADWAL PEMELIHARAAN (BULAN) KETERANGAN

NO RENCANA PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 (ANGGARAN)
 MONITORING PEMELIHARAAN ALAT MEDIS
Puskesmas Dadirejo, Bagelen

HASIL MONITORING
NO RENCANA PEMELIHARAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan :
S : sdh dilaksanakan
B : blm dilaksanakan

RENCANA DAN JADWAL PEMELIHARAAN dan PEMBANGUNAN GEDUNG PUSKESMAS

Puskesmas Dadirejo, Bagelen

JADWAL PEMELIHARAAN/ KETERANGAN

PEMBANGUNAN
NO RENCANA PEMELIHARAAN (TAHUN KE) (ANGGARAN)
1 2 3 4 5
BELANJA PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN

1 Pembangunan ruang baru: ruang imunisasi, ruang persalinan, ruang V

pasca persalinan, ruang promkes, ruang gizi,
2 Perbaikan antene jaringan internet V
3 Pemasangan pagar pengaman lingkungan

Rehab bangunan laboratorium

Pemeliharan gedung kantor

Pemeliharaan Perlengkapan Gedung Kantor
Pemeliharaan Perlengkapan lainnya