Anda di halaman 1dari 1

PANGKALAN UTAMA TNI AL V

RUMKITAL Dr. OEPOMO

SURAT KETERANGAN DALAM PERAWATAN (SKDP) DAN


SURAT RUJUKAN BALIK
Nama Pasien : ………………………….
No. RM :

Diagnosa : ………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
Pengobatan dengan obat-obatan: ………………………….

Masih dalam perawatan di rumah sakit sampai dengan ………………………….hari / bulan **)
Konsultasi selesai
Dirujuk balik, kontrol kembali ke rumah sakit tanggal ………………/……..……/20….
Perlu rawat inap
Lain-lain : ………………………….
Surabaya, ………………………….20 ….

Petugas BPJS Kesehatan, Dokter Rumah Sakit,

…………………………. ………………………….

PANGKALAN UTAMA TNI AL V


RUMKITAL Dr. OEPOMO

SURAT KETERANGAN DALAM PERAWATAN (SKDP) DAN


SURAT RUJUKAN
BALIK
Nama Pasien : ………………………….
No. RM :

Diagnosa : ………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
Pengobatan dengan obat-obatan: ………………………….

Masih dalam perawatan di rumah sakit sampai dengan ………………………….hari / bulan **)
Konsultasi selesai
Dirujuk balik, kontrol kembali ke rumah sakit tanggal ………………/……..……/20….
Perlu rawat inap
Lain-lain : ………………………….
Surabaya, ………………………….20 ….

Petugas BPJS Kesehatan, Dokter Rumah Sakit,

…………………………. ………………………….

Anda mungkin juga menyukai