Diagnosa : ………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
Pengobatan dengan obat-obatan: ………………………….
Masih dalam perawatan di rumah sakit sampai dengan ………………………….hari / bulan **)
Konsultasi selesai
Dirujuk balik, kontrol kembali ke rumah sakit tanggal ………………/……..……/20….
Perlu rawat inap
Lain-lain : ………………………….
Surabaya, ………………………….20 ….
…………………………. ………………………….
Diagnosa : ………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
Pengobatan dengan obat-obatan: ………………………….
Masih dalam perawatan di rumah sakit sampai dengan ………………………….hari / bulan **)
Konsultasi selesai
Dirujuk balik, kontrol kembali ke rumah sakit tanggal ………………/……..……/20….
Perlu rawat inap
Lain-lain : ………………………….
Surabaya, ………………………….20 ….
…………………………. ………………………….