Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERPONG UTARA


Jl. Raya Serpong, Kelurahan Pakulonan, Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan – 15320 Telp (021) 53136895
e-mail rsudserpongutara@gmail.com

KONSELING PEGAWAI TERINFEKSI

Telah dilakukan konseling pegawai yang terinfeksi atas nama Siti Gusliana, A.Md.Kep
Hari : Senin
Tanggal : 5 Nopember 2018
Jam : 19.05 WB
Tentang pengobatan selanjutnya untuk pemberian vaksin Hepatitis B bulan 0-3-6 dengan dosis 20
micogram ( I ML) SC setiap pemberian.

Tangerang Selatan, 2022

Petugas Terpajan, Dokter Konseling,

…………………………………………….. ……………………………………………..
lampiran 4
LAPORAN PAJANAN

PETUNJUK PENGISIAN
Formulir dibuat 2 rangkap Formulir B diisi oleh IGD/Poliklinik
Formulir A diisi oleh tenaga Kesehatan yang terpajan tembusan diserahkan pada tenaga
Dan menyerahkan formular pada instalasi Kesehatan yang terpajan untuk diserah
Gawat darurat/poliklinik dengan tembusan tim PPI kan langsung kepada tim PPI

FORMULIR A

Identitas

Nama : Alamat :
Atasan langsung : Alamat :
INSTALASI LABORATORIUM RSUD SERPONG UTARA
Umur : U Status
Nama :
Dokter Yg Meminia
Alamat : Poii / Ruan : No. Lab
Dia nosa i Ket Klinik :
Rutin Niiai Normal Kimia Darah Hasil Nilai No
(gr %)

Jum!ah Leukosit ribu/mm3


* Catatan : Nilaj Nominal Hb & Leukosit untuk Orang Dewasa

LE D
Gambaran Darah Tepi
» Eritosit
» Trombosit
» Leukosit

Jumlah Eritrosit (jümm3) Protein Total


indek Eritosit

» MCH (p )
» MCV (fi)
MCHC (gr/d!)

Trombosit (ribu/mm3)
CT (menit)
BT (menit)
Malaria
Filaria
Goiongan Darah
Urine Rutin

» Warna
» Ke•ernihan

KiMiA Dengue Blood Test


» Redüksi Ne atıf S3imonela ig M Test
» Protein Ne atif HbsAg
Anti HBS
SEDİMEN
» E itel LPK Widai Test
» Leukosit LPB Tiler Antibodi S, T
» Eritosit LPB
» Kristal LPK Tiier Antibodi S, arat
» Silinder LPK Titer Antibodi S.
» Lain-lain
KHUSUS
» Bende Keton
» Urobiiin N
» Biiirubin Ne
» HCC Test

Penanggung
Laboratorium U
Serpong Utara
INSTALASI LABORATORIUM RSUD SERPONG UTARA
Umur : Status
Nama , Dokter Yg Meminta :
Alamai : Poli / Ruan No. Lab
Dia nosa / Ket Klinik :
Darah utin Hasil Nilai Normal Kimia Darah Hasil Nilai No

umiah Leukosit ribu/mm3

ilesterol
i serid
HDL Cholesteroi
Ö Omm/'am
LED
LDL Cholesterol
Gambaran Darah Tepi Ureum
» Eritosit Creatinin
» Trombosit Uric Acid
» Leukosit
J!-şrnlah Eritrosit (jVmm3)
İndek Eritosit
» MCH (pg)
» MCV (fi)
» MCHC (gr/dl)

rombosit (ribu/mm3)
CT (menit)
BT (menit)
Maiaria Ne atif
Filaria Negatif Elektrolit
üolongan Darah Kaiium
Urine Rutin Natrium
PHIS!S Clorida
» Warna » Caisium
Serologi
» Bau VDRL
KIMIA Dengue Blood Test
» Redüksi

SEDIMEN

» Leukosit
» Eritosit Ne
» Kristal Ne
» Silinder
Ne
» Lain-lain
KHUSUS
» Ne
» Ne
» Ne
»

Makroskopis : Penanggung Jawab Labor


UPT RSUD Serpong U

Mikroskopiş •

Anda mungkin juga menyukai