Telah dilakukan konseling pegawai yang terinfeksi atas nama Siti Gusliana, A.Md.Kep
Hari : Senin
Tanggal : 5 Nopember 2018
Jam : 19.05 WB
Tentang pengobatan selanjutnya untuk pemberian vaksin Hepatitis B bulan 0-3-6 dengan dosis 20
micogram ( I ML) SC setiap pemberian.
…………………………………………….. ……………………………………………..
lampiran 4
LAPORAN PAJANAN
PETUNJUK PENGISIAN
Formulir dibuat 2 rangkap Formulir B diisi oleh IGD/Poliklinik
Formulir A diisi oleh tenaga Kesehatan yang terpajan tembusan diserahkan pada tenaga
Dan menyerahkan formular pada instalasi Kesehatan yang terpajan untuk diserah
Gawat darurat/poliklinik dengan tembusan tim PPI kan langsung kepada tim PPI
FORMULIR A
Identitas
Nama : Alamat :
Atasan langsung : Alamat :
INSTALASI LABORATORIUM RSUD SERPONG UTARA
Umur : U Status
Nama :
Dokter Yg Meminia
Alamat : Poii / Ruan : No. Lab
Dia nosa i Ket Klinik :
Rutin Niiai Normal Kimia Darah Hasil Nilai No
(gr %)
LE D
Gambaran Darah Tepi
» Eritosit
» Trombosit
» Leukosit
» MCH (p )
» MCV (fi)
MCHC (gr/d!)
Trombosit (ribu/mm3)
CT (menit)
BT (menit)
Malaria
Filaria
Goiongan Darah
Urine Rutin
» Warna
» Ke•ernihan
Penanggung
Laboratorium U
Serpong Utara
INSTALASI LABORATORIUM RSUD SERPONG UTARA
Umur : Status
Nama , Dokter Yg Meminta :
Alamai : Poli / Ruan No. Lab
Dia nosa / Ket Klinik :
Darah utin Hasil Nilai Normal Kimia Darah Hasil Nilai No
ilesterol
i serid
HDL Cholesteroi
Ö Omm/'am
LED
LDL Cholesterol
Gambaran Darah Tepi Ureum
» Eritosit Creatinin
» Trombosit Uric Acid
» Leukosit
J!-şrnlah Eritrosit (jVmm3)
İndek Eritosit
» MCH (pg)
» MCV (fi)
» MCHC (gr/dl)
rombosit (ribu/mm3)
CT (menit)
BT (menit)
Maiaria Ne atif
Filaria Negatif Elektrolit
üolongan Darah Kaiium
Urine Rutin Natrium
PHIS!S Clorida
» Warna » Caisium
Serologi
» Bau VDRL
KIMIA Dengue Blood Test
» Redüksi
SEDIMEN
» Leukosit
» Eritosit Ne
» Kristal Ne
» Silinder
Ne
» Lain-lain
KHUSUS
» Ne
» Ne
» Ne
»
Mikroskopiş •