PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERPONG UTARA

Jl. Raya Serpong, Kelurahan Pakulonan, Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan – 15320 Telp (021) 53136895
e-mail rsudserpongutara@gmail.com

LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN

NO KODE :

Nama Alat :

Merk / Type :

Nomor Seri :

Inst / Ruangan :

Tgl / Bln / Thn :

Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi / Tindakan Pemeliharaan

Parameter Fisik Fungsi Keterangan

/Pemantauan
Baik Tidak Baik Tidak

Kesimpulan (Lingkari salah satu)

1. Kondisi alat BAIK dan LAYAK difungsikan

2. Kondisi alat TIDAK BAIK, karena :

Saran Tindak Lanjut

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERPONG UTARA
Jl. Raya Serpong, Kelurahan Pakulonan, Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan – 15320 Telp (021) 53136895
e-mail rsudserpongutara@gmail.com

Ka. Instalasi Pemeliharaan Fasilitas Rumah Sakit

NIP.

Teknisi Pelaksana : Unit / Instalasi

Ruangan

1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
NIP.