PEMBKINIAH KABUYATEN BAKITU SELATAN DINAS KESEHATAN ‘UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JARAGA SASAMEH Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah “Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021 : http:/ /rsud-jaragasasameh.baritoselatankab.go id. barsel Email : rsud. mail.com, FORM SUPERVISI IP PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI Websit Ruangan ‘Tanggal No ‘DNSUR YANG DI OBSERVASI IASI | MASALAH/TEMUAN | TINDAK | MONEV (OUTPUT) |_KETIDAKSESUAIAN | LANJUT | (OUTCOME) 1 SURVEILANS: 7. JFormulir Bundle Prevetion terisilengkap 2 [Pengisian Bundle Prevention sesuai dengan KKondisi Pasien 3 [Perawatan pasien yang terpaseng alat dilakukan dengan baik ITerdapat tanggal pemasangan alat di pasien Penggantian alat sesuai dengan Prosedur © [Terdapat laporan surveillans unit 7” |Terdapat rencana tindak lanjut dari hasi analisa dan risk grading l ‘Total Nilai Ti HAND HYGIENE TT erdapat sarana Hana Hygiene TAR] Ve lengkap (leaflet, Botol dan cairan Handrub, serta Tissue yg cukup) 7_|Sarana HH terpelihara dengan baik 3 [Semua pengunjung ruangan mampu mendemonstrasikan tindakan HH @ [Pasien sudah diedukasi dan mampu melakukan tindakan HH 3 [Terdapat Audit HH 6 |Terdapat jadwal kegiatan PRMIRS untuk pasien dan pengunjung dan rencana tindak lanjut dari kegiatan ‘Total Nilal Tit STERILISASI ALAT. 1 [Alat sterl di tempatian dilemari yang sudah di terpel Stiker FRET PeNYMDEREN TrEMTETUNTSyATaT (penerangan memadai, suhu antara 16 C-22 Ic, Kelembaban 35 -75 % dan menggunakan |ventilasi tekanan positif) J [Ala ster disimpan jarak 19-24 em dari fantal ‘minimal 43 ¢m dari langit langit dna 5 cm dari dinding 7 PatgaE MeTSRURAT PONCSTSTAT BT STENT [dibuku ekspedisi penyerahan alat dan penggambilan alat menggunakan Troly (tempat khusus) dan berisilarutan enzimatik dan diganti tlap [24 jam| [Fetugas dapat menjelaskan alur/proses pengelolaan alat medis habis pakal 7__[Steriisasialatdilakukan di CSSD. g_ |Terdapat Tanggal steril disetiap alat steril oir kadaluarsa/reuse ve dilakukan ‘Total Nilai ek List PPI Hal. 1 No UNSUR VANG DI OBSERVAS! TASIL | MASALAH/TEMUAN | TINDAK | MONEV | (output) | KETIDAKSESUAIAN | LANJUT | (OUTCOME) TV PENGELOLAAN LIMBAH Sampah Infeksius (Plastik Kuning), Samah Non infeksius (Plastik hitam) ,sampah sitotoksik dalam Kontainer/wadah tertutup |Sampah medis tajam terpisah dalam Safety Box dan Saripah Expired Date Pharmacy dan |sampah Obat Khemoterapi dan exp date Jaharmacy dalam kantong plastik merah/ungu Staf diberikan edukas! tentang penanganan |sampah yang aman dan tepat serta pemisahan sampah dengan tepat ‘tempat penyimpanan sampah bersih dan rapin 5 [Tidak terdapat penyimpanan sampah di koridor atau area vg tidak tenet dan bebas [dari serangga/hewan lain & |Tidakada kantong plastik sempah yang teris| penub (tidak berist lebih dari 2/3 kantone) ‘Total Nilai ‘WPENGELOLAAN LINEN “1 [Terdapat kantong linen (infeksius dan non infeksius) dan SPO Penanganan Linen 2 [Dilakukan pemisahan kantong linen berdasarkan Linen Infeksius /non infeksius 3 [Petugas menggunakan APD saat menangani linen a |Tempat penyimpanan Linen bersih dan bebas |dari debu serta benda yang tidak tepat S [iroley linen dibersinkan secare rutin Total Nital ‘Wi_PENGGUNAAN APD 7 [Terdapat semus jenis APD secara lengkap dan siap pakai 2 [Semua petuges ruangan dapat menggunaken |APD sesual SPO 3 [Pembuangan APD yg single use dilakukan secara tepat @ [Terdapat pelaksanaan audit APD secare berkala Total Nila(Vil_ KEBERSIMAN RUANGAN 1 [Pispot, Urinal, washlab, manometer, dan orden dibersihkan dan siap pakai 7 |[Penempatan barang sesuai dengan kategori bersin/kotor 7 |Ruangan tertata rapl, bersih dan bebes dari barang yang tidak terpakai @ [kualitas Fisik udara ruangan (suhu, Ikelembaban, pencahayaan dan ventiasi) memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan rumah sakit ‘Total Nila ek List PPI Hal. 2 TUNSUR VANG Di OBSERVASI ASL | MASALAH/TEMUAN | TINDAK | MONEV {output) | KETIDAKSESUAIAN | LANJUT | (OUTCOME) z ‘Vill PENEMPATAN PASIEN 1 [Petugas dapat menjelaskan tentang prinsip jpenempatan pasien nfeksius/imunokampromise /Petugas dapat menjelaskan tentang prinsip penggunaan APD saat transfer pasien TB 3 [Pasien 78/Difteri/Morbili ditempatkan diruangan Isolasi ‘Total Nilai ‘Keterangan : Kolom HASIL : 0 TIDAK TERPENUH! (TT) Total Nilai = 5. TERPENUHI SEBAGIAN (TS) 10_TERPENUHI LENGKAP ( TL) Mengetahui, Buntok, 2018 Kepals Unit. TPCN, Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSUD Jaraga Sasameh Ketua, (a