PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERPONG UTARA

Jl. Raya Serpong, Kelurahan Pakulonan, Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan – 15320 Telp (021) 53136895

FORM PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU GIZI

Bulan/Tahun :

No Tanggal KETEPATAN PEMBERIAN DIET PASIEN

PAGI SIANG SORE Ket
Pasien Tidak Pasien Tidak Pasien Tidak
Tepat Tepat Tepat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

TOTAL
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERPONG UTARA
Jl. Raya Serpong, Kelurahan Pakulonan, Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan – 15320 Telp (021) 53136895

FORM PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU GIZI

Bulan/Tahun :

KETEPATAN WAKTU DISTRIBUSI MAKANAN

No Tanggal PAGI SIANG SORE
06.00 – 06.30 11.30 – 12.00 16.00 – 16.30 Ket
Pasien Skor Pasien Skor Pasien Skor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

TOTAL

Skor 1 = Tepat Waktu

Skor 2 = Tidak Tepat Waktu