P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N

D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com

MONITORING PENYUNTIKAN YANG AMAN SAAT VAKSINASI COVID-19

BULAN / TAHUN : Januari 2022
No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas melakukan pengecekan terhadap √
identitas pasien dengan instruksi penyuntikan ?
2 Apakah petugas melakukan inform consent terkait √
pelaksanaan penyuntikan kepada pasien ?
3 Apakah petugas melakukan pengkajian terhadap status √
alergi pasien ?
4 Apakah petugas melakukan pengecekan kesesuaian 5 √
benar dalam pemberian obat( jenis obat, dosis obat, cara
pemberian dengan instruksi penyuntikan),mengecek
ulang tanggal kadarluarsa obat ?
5 Apakah petugas menentukan lokasi penyuntikan,1/3 √
lateral garis SIAS coccygis padabokong, pada paha atau
pangkal lengan/deltoid ?
6 Apakah petugas membersihkan area penyuntikan √
dengan menggunakan alkohol ?
7 Apakah petugas pada saat penyuntikan melakukan √
cubitan di arean yang akan di suntik?
8 Apakah petugas menusukan jarum pada lokasi suintikan √
hingga pada kira – kira ¾ panjang jarum dengan sudut
90 derajat pada pemberian IM ?
9 Apakah petugas melakukan aspirasi sebelum √
memasukan obat ke dalam tubuh pasien?
10 Apakah petugas memberikan kapas alkohol di area √
penyuntikan dan melakukan masage di lokasi
penyuntikan ?
11 Apakah petugas membuang jarum setelah pemakian √
tanpa tehnik recaping kedalam safety box ?
12 Apakah petugas melakukan observasi kepada pasien √
yang sudah diberikan vaksinasi selama 30 menit setelah
penyuntikan dengan memperhatikan TTV dan kondisi
pasien untuk mengevaluasi KIPI ?
13 Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan √
kegiatan ?
JUMLAH 13 0
Complience rate (CR) 100%

Mengetahui Dibuat Oleh

+
 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com
 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com
 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com
 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com
 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com

Kepala Puskesmas Pamulang

dr. Fitria Oriza Tim PPI

NIP. 19840108 200902 2 001

DOKUMENTASI MONITORING PENYUNTIKAN YANG AMAN Januari 2022

 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com

MONITORING PENYUNTIKAN YANG AMAN SAAT VAKSINASI COVID-19

BULAN / TAHUN : Februari 2022
No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas melakukan pengecekan terhadap √
identitas pasien dengan instruksi penyuntikan ?
2 Apakah petugas melakukan inform consent terkait √
pelaksanaan penyuntikan kepada pasien ?
3 Apakah petugas melakukan pengkajian terhadap status √
alergi pasien ?
4 Apakah petugas melakukan pengecekan kesesuaian 5 √
benar dalam pemberian obat( jenis obat, dosis obat, cara
pemberian dengan instruksi penyuntikan),mengecek
ulang tanggal kadarluarsa obat ?
5 Apakah petugas menentukan lokasi penyuntikan,1/3 √
lateral garis SIAS coccygis padabokong, pada paha atau
pangkal lengan/deltoid ?
 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com

6 Apakah petugas membersihkan area penyuntikan √

dengan menggunakan alkohol ?
7 Apakah petugas pada saat penyuntikan melakukan √
cubitan di arean yang akan di suntik?
8 Apakah petugas menusukan jarum pada lokasi suintikan √
hingga pada kira – kira ¾ panjang jarum dengan sudut
90 derajat pada pemberian IM ?
9 Apakah petugas melakukan aspirasi sebelum √
memasukan obat ke dalam tubuh pasien?
10 Apakah petugas memberikan kapas alkohol di area √
penyuntikan dan melakukan masage di lokasi
penyuntikan ?
11 Apakah petugas membuang jarum setelah pemakian √
tanpa tehnik recaping kedalam safety box ?
12 Apakah petugas melakukan observasi kepada pasien √
yang sudah diberikan vaksinasi selama 30 menit setelah
penyuntikan dengan memperhatikan TTV dan kondisi
pasien untuk mengevaluasi KIPI ?
13 Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan √
kegiatan ?
JUMLAH 13 0
Complience rate (CR) 100%

Mengetahui Dibuat Oleh

Kepala Puskesmas Pamulang

dr. Fitria Oriza Tim PPI

NIP. 19840108 200902 2 001

DOKUMENTASI MONITORING PENYUNTIKAN YANG AMAN Februari 2022

 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com

MONITORING PENYUNTIKAN YANG AMAN SAAT VAKSINASI COVID-19

BULAN / TAHUN : Maret 2022
No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas melakukan pengecekan terhadap √
identitas pasien dengan instruksi penyuntikan ?
2 Apakah petugas melakukan inform consent terkait √
pelaksanaan penyuntikan kepada pasien ?
3 Apakah petugas melakukan pengkajian terhadap status √
alergi pasien ?
4 Apakah petugas melakukan pengecekan kesesuaian 5 √
benar dalam pemberian obat( jenis obat, dosis obat, cara
pemberian dengan instruksi penyuntikan),mengecek
ulang tanggal kadarluarsa obat ?
5 Apakah petugas menentukan lokasi penyuntikan,1/3 √
lateral garis SIAS coccygis padabokong, pada paha atau
pangkal lengan/deltoid ?
 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com

6 Apakah petugas membersihkan area penyuntikan √

dengan menggunakan alkohol ?
7 Apakah petugas pada saat penyuntikan melakukan √
cubitan di arean yang akan di suntik?
8 Apakah petugas menusukan jarum pada lokasi suintikan √
hingga pada kira – kira ¾ panjang jarum dengan sudut
90 derajat pada pemberian IM ?
9 Apakah petugas melakukan aspirasi sebelum √
memasukan obat ke dalam tubuh pasien?
10 Apakah petugas memberikan kapas alkohol di area √
penyuntikan dan melakukan masage di lokasi
penyuntikan ?
11 Apakah petugas membuang jarum setelah pemakian √
tanpa tehnik recaping kedalam safety box ?
12 Apakah petugas melakukan observasi kepada pasien √
yang sudah diberikan vaksinasi selama 30 menit setelah
penyuntikan dengan memperhatikan TTV dan kondisi
pasien untuk mengevaluasi KIPI ?
13 Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan √
kegiatan ?
JUMLAH 13 0
Complience rate (CR) 100%

Mengetahui Dibuat Oleh

Kepala Puskesmas Pamulang

dr. Fitria Oriza Tim PPI

NIP. 19840108 200902 2 001

DOKUMENTASI MONITORING PENYUNTIKAN YANG AMAN Maret 2022

 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com

MONITORING PENYUNTIKAN YANG AMAN SAAT VAKSINASI COVID-19

BULAN / TAHUN : April 2022
 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas melakukan pengecekan terhadap √
identitas pasien dengan instruksi penyuntikan ?
2 Apakah petugas melakukan inform consent terkait √
pelaksanaan penyuntikan kepada pasien ?
3 Apakah petugas melakukan pengkajian terhadap status √
alergi pasien ?
4 Apakah petugas melakukan pengecekan kesesuaian 5 √
benar dalam pemberian obat( jenis obat, dosis obat, cara
pemberian dengan instruksi penyuntikan),mengecek
ulang tanggal kadarluarsa obat ?
5 Apakah petugas menentukan lokasi penyuntikan,1/3 √
lateral garis SIAS coccygis padabokong, pada paha atau
pangkal lengan/deltoid ?
6 Apakah petugas membersihkan area penyuntikan √
dengan menggunakan alkohol ?
7 Apakah petugas pada saat penyuntikan melakukan √
cubitan di arean yang akan di suntik?
8 Apakah petugas menusukan jarum pada lokasi suintikan √
hingga pada kira – kira ¾ panjang jarum dengan sudut
90 derajat pada pemberian IM ?
9 Apakah petugas melakukan aspirasi sebelum √
memasukan obat ke dalam tubuh pasien?
10 Apakah petugas memberikan kapas alkohol di area √
penyuntikan dan melakukan masage di lokasi
penyuntikan ?
11 Apakah petugas membuang jarum setelah pemakian √
tanpa tehnik recaping kedalam safety box ?
12 Apakah petugas melakukan observasi kepada pasien √
yang sudah diberikan vaksinasi selama 30 menit setelah
penyuntikan dengan memperhatikan TTV dan kondisi
pasien untuk mengevaluasi KIPI ?
13 Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan √
kegiatan ?
JUMLAH 13 0
Complience rate (CR) 100%

Mengetahui Dibuat Oleh

Kepala Puskesmas Pamulang

dr. Fitria Oriza Tim PPI

NIP. 19840108 200902 2 001

DOKUMENTASI MONITORING PENYUNTIKAN YANG AMAN April 2022

 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com

MONITORING PENYUNTIKAN YANG AMAN SAAT VAKSINASI COVID-19

 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com

BULAN / TAHUN : Mei 2022

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas melakukan pengecekan terhadap √
identitas pasien dengan instruksi penyuntikan ?
2 Apakah petugas melakukan inform consent terkait √
pelaksanaan penyuntikan kepada pasien ?
3 Apakah petugas melakukan pengkajian terhadap status √
alergi pasien ?
4 Apakah petugas melakukan pengecekan kesesuaian 5 √
benar dalam pemberian obat( jenis obat, dosis obat, cara
pemberian dengan instruksi penyuntikan),mengecek
ulang tanggal kadarluarsa obat ?
5 Apakah petugas menentukan lokasi penyuntikan,1/3 √
lateral garis SIAS coccygis padabokong, pada paha atau
pangkal lengan/deltoid ?
6 Apakah petugas membersihkan area penyuntikan √
dengan menggunakan alkohol ?
7 Apakah petugas pada saat penyuntikan melakukan √
cubitan di arean yang akan di suntik?
8 Apakah petugas menusukan jarum pada lokasi suintikan √
hingga pada kira – kira ¾ panjang jarum dengan sudut
90 derajat pada pemberian IM ?
9 Apakah petugas melakukan aspirasi sebelum √
memasukan obat ke dalam tubuh pasien?
10 Apakah petugas memberikan kapas alkohol di area √
penyuntikan dan melakukan masage di lokasi
penyuntikan ?
11 Apakah petugas membuang jarum setelah pemakian √
tanpa tehnik recaping kedalam safety box ?
12 Apakah petugas melakukan observasi kepada pasien √
yang sudah diberikan vaksinasi selama 30 menit setelah
penyuntikan dengan memperhatikan TTV dan kondisi
pasien untuk mengevaluasi KIPI ?
13 Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan √
kegiatan ?
JUMLAH 13 0
Complience rate (CR) 100%

Mengetahui Dibuat Oleh

Kepala Puskesmas Pamulang

dr. Fitria Oriza Tim PPI

NIP. 19840108 200902 2 001

MONITORING PENYUNTIKAN YANG AMAN SAAT VAKSINASI COVID-19

 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com

BULAN / TAHUN : Juni 2022

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas melakukan pengecekan terhadap √
identitas pasien dengan instruksi penyuntikan ?
2 Apakah petugas melakukan inform consent terkait √
pelaksanaan penyuntikan kepada pasien ?
3 Apakah petugas melakukan pengkajian terhadap status √
alergi pasien ?
4 Apakah petugas melakukan pengecekan kesesuaian 5 √
benar dalam pemberian obat( jenis obat, dosis obat, cara
pemberian dengan instruksi penyuntikan),mengecek
ulang tanggal kadarluarsa obat ?
5 Apakah petugas menentukan lokasi penyuntikan,1/3 √
lateral garis SIAS coccygis padabokong, pada paha atau
pangkal lengan/deltoid ?
6 Apakah petugas membersihkan area penyuntikan √
dengan menggunakan alkohol ?
7 Apakah petugas pada saat penyuntikan melakukan √
cubitan di arean yang akan di suntik?
8 Apakah petugas menusukan jarum pada lokasi suintikan √
hingga pada kira – kira ¾ panjang jarum dengan sudut
90 derajat pada pemberian IM ?
9 Apakah petugas melakukan aspirasi sebelum √
memasukan obat ke dalam tubuh pasien?
10 Apakah petugas memberikan kapas alkohol di area √
penyuntikan dan melakukan masage di lokasi
penyuntikan ?
11 Apakah petugas membuang jarum setelah pemakian √
tanpa tehnik recaping kedalam safety box ?
12 Apakah petugas melakukan observasi kepada pasien √
yang sudah diberikan vaksinasi selama 30 menit setelah
penyuntikan dengan memperhatikan TTV dan kondisi
pasien untuk mengevaluasi KIPI ?
13 Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan √
kegiatan ?
JUMLAH 13 0
Complience rate (CR) 100%

Mengetahui Dibuat Oleh

Kepala Puskesmas Pamulang

dr. Fitria Oriza Tim PPI

NIP. 19840108 200902 2 001

MONITORING PENYUNTIKAN YANG AMAN SAAT VAKSINASI COVID-19

 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com

BULAN / TAHUN : Juli 2022

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas melakukan pengecekan terhadap √
identitas pasien dengan instruksi penyuntikan ?
2 Apakah petugas melakukan inform consent terkait √
pelaksanaan penyuntikan kepada pasien ?
3 Apakah petugas melakukan pengkajian terhadap status √
alergi pasien ?
4 Apakah petugas melakukan pengecekan kesesuaian 5 √
benar dalam pemberian obat( jenis obat, dosis obat, cara
pemberian dengan instruksi penyuntikan),mengecek
ulang tanggal kadarluarsa obat ?
5 Apakah petugas menentukan lokasi penyuntikan,1/3 √
lateral garis SIAS coccygis padabokong, pada paha atau
pangkal lengan/deltoid ?
6 Apakah petugas membersihkan area penyuntikan √
dengan menggunakan alkohol ?
7 Apakah petugas pada saat penyuntikan melakukan √
cubitan di arean yang akan di suntik?
8 Apakah petugas menusukan jarum pada lokasi suintikan √
hingga pada kira – kira ¾ panjang jarum dengan sudut
90 derajat pada pemberian IM ?
9 Apakah petugas melakukan aspirasi sebelum √
memasukan obat ke dalam tubuh pasien?
10 Apakah petugas memberikan kapas alkohol di area √
penyuntikan dan melakukan masage di lokasi
penyuntikan ?
11 Apakah petugas membuang jarum setelah pemakian √
tanpa tehnik recaping kedalam safety box ?
12 Apakah petugas melakukan observasi kepada pasien √
yang sudah diberikan vaksinasi selama 30 menit setelah
penyuntikan dengan memperhatikan TTV dan kondisi
pasien untuk mengevaluasi KIPI ?
13 Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan √
kegiatan ?
JUMLAH 13 0
Complience rate (CR) 100%

Mengetahui Dibuat Oleh

Kepala Puskesmas Pamulang

dr. Fitria Oriza Tim PPI

NIP. 19840108 200902 2 001

MONITORING PENYUNTIKAN YANG AMAN SAAT VAKSINASI COVID-19

 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com

BULAN / TAHUN : Agustus 2022

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas melakukan pengecekan terhadap √
identitas pasien dengan instruksi penyuntikan ?
2 Apakah petugas melakukan inform consent terkait √
pelaksanaan penyuntikan kepada pasien ?
3 Apakah petugas melakukan pengkajian terhadap status √
alergi pasien ?
4 Apakah petugas melakukan pengecekan kesesuaian 5 √
benar dalam pemberian obat( jenis obat, dosis obat, cara
pemberian dengan instruksi penyuntikan),mengecek
ulang tanggal kadarluarsa obat ?
5 Apakah petugas menentukan lokasi penyuntikan,1/3 √
lateral garis SIAS coccygis padabokong, pada paha atau
pangkal lengan/deltoid ?
6 Apakah petugas membersihkan area penyuntikan √
dengan menggunakan alkohol ?
7 Apakah petugas pada saat penyuntikan melakukan √
cubitan di arean yang akan di suntik?
8 Apakah petugas menusukan jarum pada lokasi suintikan √
hingga pada kira – kira ¾ panjang jarum dengan sudut
90 derajat pada pemberian IM ?
9 Apakah petugas melakukan aspirasi sebelum √
memasukan obat ke dalam tubuh pasien?
10 Apakah petugas memberikan kapas alkohol di area √
penyuntikan dan melakukan masage di lokasi
penyuntikan ?
11 Apakah petugas membuang jarum setelah pemakian √
tanpa tehnik recaping kedalam safety box ?
12 Apakah petugas melakukan observasi kepada pasien √
yang sudah diberikan vaksinasi selama 30 menit setelah
penyuntikan dengan memperhatikan TTV dan kondisi
pasien untuk mengevaluasi KIPI ?
13 Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan √
kegiatan ?
JUMLAH 13 0
Complience rate (CR) 100%

Mengetahui Dibuat Oleh

Kepala Puskesmas Pamulang

dr. Fitria Oriza Tim PPI

NIP. 19840108 200902 2 001

MONITORING PENYUNTIKAN YANG AMAN SAAT VAKSINASI COVID-19

 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com

BULAN / TAHUN : September 2022

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas melakukan pengecekan terhadap √
identitas pasien dengan instruksi penyuntikan ?
2 Apakah petugas melakukan inform consent terkait √
pelaksanaan penyuntikan kepada pasien ?
3 Apakah petugas melakukan pengkajian terhadap status √
alergi pasien ?
4 Apakah petugas melakukan pengecekan kesesuaian 5 √
benar dalam pemberian obat( jenis obat, dosis obat, cara
pemberian dengan instruksi penyuntikan),mengecek
ulang tanggal kadarluarsa obat ?
5 Apakah petugas menentukan lokasi penyuntikan,1/3 √
lateral garis SIAS coccygis padabokong, pada paha atau
pangkal lengan/deltoid ?
6 Apakah petugas membersihkan area penyuntikan √
dengan menggunakan alkohol ?
7 Apakah petugas pada saat penyuntikan melakukan √
cubitan di arean yang akan di suntik?
8 Apakah petugas menusukan jarum pada lokasi suintikan √
hingga pada kira – kira ¾ panjang jarum dengan sudut
90 derajat pada pemberian IM ?
9 Apakah petugas melakukan aspirasi sebelum √
memasukan obat ke dalam tubuh pasien?
10 Apakah petugas memberikan kapas alkohol di area √
penyuntikan dan melakukan masage di lokasi
penyuntikan ?
11 Apakah petugas membuang jarum setelah pemakian √
tanpa tehnik recaping kedalam safety box ?
12 Apakah petugas melakukan observasi kepada pasien √
yang sudah diberikan vaksinasi selama 30 menit setelah
penyuntikan dengan memperhatikan TTV dan kondisi
pasien untuk mengevaluasi KIPI ?
13 Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan √
kegiatan ?
JUMLAH 13 0
Complience rate (CR) 100%

Mengetahui Dibuat Oleh

Kepala Puskesmas Pamulang

dr. Fitria Oriza Tim PPI

NIP. 19840108 200902 2 001

MONITORING PENYUNTIKAN YANG AMAN SAAT VAKSINASI COVID-19

 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com

BULAN / TAHUN : Oktober 2022

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas melakukan pengecekan terhadap √
identitas pasien dengan instruksi penyuntikan ?
2 Apakah petugas melakukan inform consent terkait √
pelaksanaan penyuntikan kepada pasien ?
3 Apakah petugas melakukan pengkajian terhadap status √
alergi pasien ?
4 Apakah petugas melakukan pengecekan kesesuaian 5 √
benar dalam pemberian obat( jenis obat, dosis obat, cara
pemberian dengan instruksi penyuntikan),mengecek
ulang tanggal kadarluarsa obat ?
5 Apakah petugas menentukan lokasi penyuntikan,1/3 √
lateral garis SIAS coccygis padabokong, pada paha atau
pangkal lengan/deltoid ?
6 Apakah petugas membersihkan area penyuntikan √
dengan menggunakan alkohol ?
7 Apakah petugas pada saat penyuntikan melakukan √
cubitan di arean yang akan di suntik?
8 Apakah petugas menusukan jarum pada lokasi suintikan √
hingga pada kira – kira ¾ panjang jarum dengan sudut
90 derajat pada pemberian IM ?
9 Apakah petugas melakukan aspirasi sebelum √
memasukan obat ke dalam tubuh pasien?
10 Apakah petugas memberikan kapas alkohol di area √
penyuntikan dan melakukan masage di lokasi
penyuntikan ?
11 Apakah petugas membuang jarum setelah pemakian √
tanpa tehnik recaping kedalam safety box ?
12 Apakah petugas melakukan observasi kepada pasien √
yang sudah diberikan vaksinasi selama 30 menit setelah
penyuntikan dengan memperhatikan TTV dan kondisi
pasien untuk mengevaluasi KIPI ?
13 Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan √
kegiatan ?
JUMLAH 13 0
Complience rate (CR) 100%

Mengetahui Dibuat Oleh

Kepala Puskesmas Pamulang

dr. Fitria Oriza Tim PPI

NIP. 19840108 200902 2 001

MONITORING PENYUNTIKAN YANG AMAN SAAT VAKSINASI COVID-19

 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com

BULAN / TAHUN : November 2022

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas melakukan pengecekan terhadap √
identitas pasien dengan instruksi penyuntikan ?
2 Apakah petugas melakukan inform consent terkait √
pelaksanaan penyuntikan kepada pasien ?
3 Apakah petugas melakukan pengkajian terhadap status √
alergi pasien ?
4 Apakah petugas melakukan pengecekan kesesuaian 5 √
benar dalam pemberian obat( jenis obat, dosis obat, cara
pemberian dengan instruksi penyuntikan),mengecek
ulang tanggal kadarluarsa obat ?
5 Apakah petugas menentukan lokasi penyuntikan,1/3 √
lateral garis SIAS coccygis padabokong, pada paha atau
pangkal lengan/deltoid ?
6 Apakah petugas membersihkan area penyuntikan √
dengan menggunakan alkohol ?
7 Apakah petugas pada saat penyuntikan melakukan √
cubitan di arean yang akan di suntik?
8 Apakah petugas menusukan jarum pada lokasi suintikan √
hingga pada kira – kira ¾ panjang jarum dengan sudut
90 derajat pada pemberian IM ?
9 Apakah petugas melakukan aspirasi sebelum √
memasukan obat ke dalam tubuh pasien?
10 Apakah petugas memberikan kapas alkohol di area √
penyuntikan dan melakukan masage di lokasi
penyuntikan ?
11 Apakah petugas membuang jarum setelah pemakian √
tanpa tehnik recaping kedalam safety box ?
12 Apakah petugas melakukan observasi kepada pasien √
yang sudah diberikan vaksinasi selama 30 menit setelah
penyuntikan dengan memperhatikan TTV dan kondisi
pasien untuk mengevaluasi KIPI ?
13 Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan √
kegiatan ?
JUMLAH 13 0
Complience rate (CR) 100%

Mengetahui Dibuat Oleh

Kepala Puskesmas Pamulang

dr. Fitria Oriza Tim PPI

NIP. 19840108 200902 2 001

DOKUMENTASI MONITORING PENYUNTIKAN YANG AMAN November 2022

 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com

MONITORING PENYUNTIKAN YANG AMAN SAAT VAKSINASI COVID-19

 P E M E R I N TA H K O TA TA N G E R A N G S E L ATA N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D . P U S K E S M A S PA M U L A N G
Jalan Surya Kencana Nomor 1 Kelurahan Pamulang Barat, Kecamatan
Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten Kode Pos 15435,
Telepon (021) 7445537, alamat surel: pkmpamulang@yahoo.com,
upt.puskesmaspamulang@gmail.com

BULAN / TAHUN : Desember 2022

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas melakukan pengecekan terhadap √
identitas pasien dengan instruksi penyuntikan ?
2 Apakah petugas melakukan inform consent terkait √
pelaksanaan penyuntikan kepada pasien ?
3 Apakah petugas melakukan pengkajian terhadap status √
alergi pasien ?
4 Apakah petugas melakukan pengecekan kesesuaian 5 √
benar dalam pemberian obat( jenis obat, dosis obat, cara
pemberian dengan instruksi penyuntikan),mengecek
ulang tanggal kadarluarsa obat ?
5 Apakah petugas menentukan lokasi penyuntikan,1/3 √
lateral garis SIAS coccygis padabokong, pada paha atau
pangkal lengan/deltoid ?
6 Apakah petugas membersihkan area penyuntikan √
dengan menggunakan alkohol ?
7 Apakah petugas pada saat penyuntikan melakukan √
cubitan di arean yang akan di suntik?
8 Apakah petugas menusukan jarum pada lokasi suintikan √
hingga pada kira – kira ¾ panjang jarum dengan sudut
90 derajat pada pemberian IM ?
9 Apakah petugas melakukan aspirasi sebelum √
memasukan obat ke dalam tubuh pasien?
10 Apakah petugas memberikan kapas alkohol di area √
penyuntikan dan melakukan masage di lokasi
penyuntikan ?
11 Apakah petugas membuang jarum setelah pemakian √
tanpa tehnik recaping kedalam safety box ?
12 Apakah petugas melakukan observasi kepada pasien √
yang sudah diberikan vaksinasi selama 30 menit setelah
penyuntikan dengan memperhatikan TTV dan kondisi
pasien untuk mengevaluasi KIPI ?
13 Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan √
kegiatan ?
JUMLAH 13 0
Complience rate (CR) 100%

Mengetahui Dibuat Oleh

Kepala Puskesmas Pamulang

dr. Fitria Oriza Tim PPI

NIP. 19840108 200902 2 001