PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Desa Tinombo Kecamatan Tinombo
Kode pos 94475

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA

TERAPI /RENCANA ASUHAN

Jawaban
No. Jenis Evaluasi
Ya Tidak

Apakah petugas sudah melakukan rencana layanan

1.
sesuai dengan sop?

2. Sudah sesuaikah diagnosa dokter dengan

pemeriksaan penunjang?

3. Sudah benarkah rencana layanan dengan diagnosa

dokter?

4. Apakah resep yang di tulis oleh dokter sudah

sesuai dengan yang ditulis di rekam medis status
pasien?

5. Sudah benarkah pemberian obat dengan diagnosa?

6. Sudah sesuaikah dosis pemberian obat yang ditulis

oleh dokter dengan kriteria umur dan berat badan
pasien?