Revisi Ke :
Berlaku Tgl :
STANDARTROSEDUR OPERASIONAL
Terbitan :
DAFTAR
TILIK No. Revisi :
UPTD
PUSKESMAS Tgl Mulai Berlaku :
NGANJUK Halaman :
Tidak
No Uraian Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan ?
Apakah Petugas melaksanakan pembahasan
2. bersama tentang lembar identifikasi kebutuhan
dan harapan sasaran ?
Apakah Petugas membagikan lembar
3.
kuesioner kepada sasaran secara acak ?
4. Apakah Petugas mengumpulkan lembar
kuesioner yang sudah terisi oleh sasaran ?
Apakah Petugas memasukkan penilaian dari
5. masing – masing pertanyaan kedalam format
penilaian ?
6. Apakah Petugas menganalisa hasil penilaian?
Apakah Petugas melaporkan hasil analisa
7.
pada pimpinan ?
Apakah Petugas membuat rencana tindak
8.
lanjut ?
Apakah Petugas membuat jadwal rencana
9.
tindak lanjut ?
Petugas mendokumentasikan hasil identifikasi
10.
kebutuhan dan harapan sasaran ?
CR (Compliance Rate ) =
∑ Ya x 100 %=… … … … … … … … … … … … … .
∑ Ya +Tidak
Pelaksana / Auditor
11. Rekaman Historis Perubahan
Tanggal mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
diberlakukan