Bukti Evaluasi Layanan Klinis

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl Raya Demak–Semarang(Buyaran) Kode Pos 59561,Telp (0291)68623
EVALUSAI TERHADAP HASIL TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI KESESUAIAN

LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI
NO JENIS EVALUASI JAWABAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas sudah melakukan rencana v

layanan klinis sesuai sop?
2 Sudah sesuaikah diagnosis dokter dengan v
pemeriksaan penunjang?
3 Sudah benarkah rencana layanan dengan v
diagnosis diagnosis ddiagnosis dokter?
4 Apakah resep yang ditulis dokter sudah sesuai v
dengan yang di tulis di rekam medis?
5 Sudah benarkah pemberian obat sesuai dengan v
diagnose?
6 Sudah sesuaikah dengan dosis pemberian obat v
yang di tulis oleh dokter dengan kriteria umur dan
berat badan pasien?
Hasil 100 %
Jumlah jawaban ; YA : 6,TIDAK : 0

Tingkat kepatuhan : 100 %
DINAS KESEHATAN
EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA THERAPI
NAMA DIAGNOSIS TERAPI EVALUASI

DINAS KESEHATAN
TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL EVALUSAI KETIDAKSESUAIAN ANTARA

RENCANA LAYANAN DENGAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
NO HASIL WAKTU PETUGAS KEGIATAN/T HASIL KETERA

EVALUSI UPAYA INDAK NGAN
PELAYANAN LANJUT
1
4
DINAS KESEHATAN
PENGKAJIAN BIOLOGIS,PSIKOLOGIS,SPIRITUAL,SOSIAL,DAN TATA NILAI DALAM

REKAM MEDIS PASIEN
NO.RM :
Nama :
Umur :
Tanggal :
1. Status Biologis
 Menikah
 Belum menikah
 Duda
 Janda
2. Cemas
 Cemas
 Takut
 Kecenderungan bunuh diri
 Lain lain
3. Status social
 Hubungan pasien dengan keluarga anggota keluarga : baik/tidak baik
 Tempat tinggal : Rumah/Kontrak/Panti/Apartemen/ lainnya
4. Status spiritual
 Islam
 Kristen
 Katolik
 Hindu
 Budha
 Lainnya
5. Pekerjaan
 Bekerja
 Jenis pekerjaan :
 Tidak bekerja
DINAS KESEHATAN
BUKTI PELAKSAAN INFORMED CONSENT

2018
NO TGL NO NAMA DIAGN NM NM HUB. KET TTD
RM PASIEN OSA PETUGAS PENERIMA DGN
INF.CON PASIEN
Mengetahui,
Ketua Tim UKP
Dr H.Faidhoh
DINAS KESEHATAN
BUkTI EVALUASI INFORMEN CONSENT

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan ;
no Langkah kegiatan ya tidak
1 Apakah kepala puskesmas dan coordinator

pelayanan klinis menentukan standart penilaian
informed conscent
2 Apakah koordinator pelayanan klinis membuat
formt penilaian evaluasi sesuai dendan standar
yang sudah di tentukan
3 Apakah koordinator pelayanan klinis menentukan
jadwal pelaksanaan evaluasi informed conscent
4 Apakah coordinator pelayanan klinis
menyampaikan rencana evaluasi informed concent
kepada seluruh petugas kesehatan
5 Apakah coordinator pelayanan klinis melakukan
penilaian/menganalisa informed concent sesuai
dengan format penilaian
6 Apakah coordinator pelayanan klinis mencatat
hasil penilaian informed conscent
7 Apakak coordinator pelayanan klinis membuat
laporan untuk kepala puskesmas
8 Apakah kepala puskesmas menerima laporan hasil
evaluasi informed concent
9 Apakah kepala puskesmas dan coordinator
pelayanan medis membuat rencana tindak lanjut
10 Apakah coordinator pelayanan klinis beserta
petugas kesehatan melaksanakan tindak lanjut
11 Apakah coordinator pelayanan klinis mencatat
hasil dari tindak lanjut yang di lakukan.
Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr Nura Mashumah
DINAS KESEHATAN
TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

2018
NO HASIL EVALUASI RENCANA PELAKSANAAN KETERANGAN
TINDAK
LANJUT
1 Masih ada tindakan Mewajibkan Setiap Rekam medis
medis di layanan semua pasien melaksanakan
tindakan yang tidak di pelayanan tindakan medis
mengisi informed tindakan untuk
consent mengisi
informed
consent
2 Masih ada tindakan Mewajibkan Setiap Rekam medis
medis di layanan semua pasien melaksanakan
Laboratorium yang tidak di pelayanan tindakan medis
mengisi informed tindakan untuk
consent mengisi
informed
consent
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
dr Nura mashumah
DINAS KESEHATAN
FORMAT EVALUASI INFORMED CONSENT

UNIT LAYANAN :
Tanggal :
no kegiatan Ya tidak keterangan
1 Petugas melengkapi identitas lembar isian
informed consent
2 Petugas mencocokan identitas pasien pada
rekam medis
3 Petugas melengkapi data isien lembar informed
consen
4 A, nama dan umur penanggung jawab
B, nama dan umur pasien
c. alamat pasien
d.jenis kelamin
e. tindakan yang akan di lakukan
f. nomor rekam medis
g. tanggal dan tahun pembuatan surat
pernyataan
H, tandatangan dan nama pasien keluarga yang
memberikan persetujuan
5 Petugas melakukan pendokumentasian lembar
informed consent pada rekam medik
6 Petugas menyimpan lembar informed consent
pada rekam medis
Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr Nura Mashumah
RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS
I IDENTITAS PASIEN :
A. Nama pasien
B. Umur
C. Jenis kelamin
D. Alamat
E. No,bpjs/jamkesda
II KELUHAN UTAMA PASIEN :
III PEMERIKSAAN FISIK :

A,Kesadaran umum
B.GCS
C.Tanda tanda vital :
 Tekanan Darah :
 Nadi :
 Suhu :
 Pernafasan :
D.Kelainan yang bermasalah :
IV Diagnosa :
V Tindakan yang telah di lakukan:

a.
b.
VI Terapi yang di berikan :
a.
b.
c.
VII Alasan merujuk :
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Dr Nura mashumah
DINAS KESEHATAN
LEMBAR MONITORING PASIEN SELAMA RUJUKAN

2018
Nama : Alamat :
Umur : NO.RM :
Jenis kelamin : Diagnosa :
no tgl waktu Tingkat GCS TD N R S KET TTD
kesadaran
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Dr Nura mashumah
DINAS KESEHATAN
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP PELAKSANAAN INFORMED

CONSENT
NO HASIL MONITORING EVALUASI RENCANA
TINDAK LANJUT
1. Setelah paien diindikasi tindakan Belum di lakukan Melakukan
oleh dokter,pasien atau keluarga sepenuhnya pembinaan
mendapat penjelasan mengenai kepada petugas
pengertian,tujuan,indikasi,komplikasi, agar
dan prosedur tindakan melaksanakan
kegiatan sop
2 Penjelasan di berikan oleh dokter Sudah di pertahankan
atau perawat yang merawat yang laksanakan sesuai
sudah mendapatkan pelimpahan dari sop
dokter yang merawat
3 Setelah pasien atau keluarga paham Sudah di pertahankan
tentang tindakan yang akan laksanakan sesuai
dilaksanakan pasien atau keluarga sop
pasien mendatanganiform informed
consrnt yang telah tersedia dengan
di sertai saksi sesuai dengan format
sesuai pernyataan
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Dr Nura mashumah
DINAS KESEHATAN
BUKTI TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN

KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI/RENCANA ASUHAN
NO EVALUASI TINDAK LANJUT
1 Rencana layanan dengan Rencana layanan diagnose dr dokter sudah
diagnosa benar
2 Pemberian obat sesuai Pemberian obat terhadap pasien sudah sesuai
dengan diagnosa dengan diagnose dari dokter sudah benar
3 Kesesuaian resep dari Resep yang ditulis dokter sudah sesuai
dokter dengan status denganresep yang di tulis di rekam medik
rekam medic pasien
4 Kesesuaian dosis Dosis pemberian yang di tulis oleh dokter sudah
pemberian obat yang di sesuai debgab BB dan umur
tulis oleh dokter dengan
kriteria umur dan berat
badan
5 Petugas sudah melakukan Petugas puskesmas telah melakukan rencana
rencana layanan sesuai layanan dengan sop standat layanan
sop
6 Sudah sesuaikah dengan Dokter sudah menilai kondisi pasien dan
pemeriksaan dengan menganjurkan pemeriksaan penunjang agar
pemeriksaan penunjang dapat menegakan diagnosa
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Dr Nura mashumah

Bukti Evaluasi Layanan Klinis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bukti Evaluasi Layanan Klinis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

EVALUSAI TERHADAP HASIL TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI KESESUAIAN

1 Apakah petugas sudah melakukan rencana v

Jumlah jawaban ; YA : 6,TIDAK : 0

EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA THERAPI

NAMA DIAGNOSIS TERAPI EVALUASI

TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL EVALUSAI KETIDAKSESUAIAN ANTARA

NO HASIL WAKTU PETUGAS KEGIATAN/T HASIL KETERA

PENGKAJIAN BIOLOGIS,PSIKOLOGIS,SPIRITUAL,SOSIAL,DAN TATA NILAI DALAM

BUKTI PELAKSAAN INFORMED CONSENT

BUkTI EVALUASI INFORMEN CONSENT

1 Apakah kepala puskesmas dan coordinator

TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

FORMAT EVALUASI INFORMED CONSENT

III PEMERIKSAAN FISIK :

V Tindakan yang telah di lakukan:

LEMBAR MONITORING PASIEN SELAMA RUJUKAN

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP PELAKSANAAN INFORMED

BUKTI TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN

Anda mungkin juga menyukai