PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RENGAS
Jl. Kenari Raya IV Sektor II Bintaro, Kel. Rengas, Kec. Ciputat Timur 15412 Tlp. 021-7350190

BUKTI TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL EVALUASI LAYANAN KLINIS DAN

LAYANAN TERPADU

No EVALUASI TINDAK LANJUT

1 Rencana layanan dengan Rencana layanan dengan diagnosa dari dokter di

diagnosa poliklinik sudah benar

2 Pemberian obat dengan Pemberian obat terhadap pasien sudah sesuai

diagnosa dengan diagnosa dari dokter sudah benar

3 Kesesuaian resep dari dokter Resep yang ditulis dokter atau petugas di poliklinik
dengan status rekam medik sudah sesuai dengan resep yang ditulis di status
pasien rekam medik pasien

4 Kesesuaian dosis pemberian Dosis pemberian obat yang ditulis oleh dokter sudah
obat yang ditulis oleh dokter sesuai dengan BB dan umur
dengan kriteria umur dan berat
badan pasien

5 petugas sudah melakukan Petugas puskesmas langsa lama telah melakukan

rencana layanan sesuai rencana layanan sesuai dengan sop standar layanan
dengan sop

6 Sudah sesuaikah diagnosa Dokter sudah menilai kondisi pasien dan

dokter dengan pemeriksaan menganjurkan pemeriksaan penunjang agar dapat
penunjang menegakkan diagnosa

Kepala UPT. Puskesmas Rengas

dr. H, Young Ferry, MARS

NIP. 19710608 200212 1 005