BAB 2.

Penyelenggaraan Upaya kesehatan masyarakat ( UKM ) yang berorentasi pada upaya promotif dan prefentif

Standar
2.2. Penanggung jawab UKM , Kordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
KRITERIA

2.2.1. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program
dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana

No. Elemen Penilaian Kegiatan Jenis Dokumen Target Hasil Ket

pertemuan penyusunan jadwal kegiatan UKM ,
Penyusunan jadwal pelaksanaan dilengkapi Daftar hadir, dokumen foto
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang kegiatan UKM
1 disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan Dokumen Undangan, Notulen ( DAUN ) bulanan
sasaran masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan sektoral terkait ( D, W) Dokumen jadwal kegiatan Posyandu dan
Posbindu
bulanan
Dokumen jadwal Pembinaan sekolah bulanan
dokumen jadwal pembinaan Fasyankes
dokumen jadwal ngider sehat
dokumen jadwal pemantauan
dokumen jadwal vaksinasi covid 19

Wawancara
2 jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Dokumen Surat pemberitahuan bulanan
kepada sasaran, masyarakat, kelompok Menyampaikan informasi jadwal
masyarakat, lintas program , lintas sektor, melalui pelaksanaan kegiatan UKM Whatsapp
media komunikasi yang sudah ditetapkan ( D, W)

Papan pengumuman

Wawancara
 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan Menyusun jadwal perubahan Dokumen Surat pemberitahuan
kegiatan ( D, W)
3 bulanan
Whatsapp

Papan pengumuman

bulanan
Wawancara
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan dokumen pertemuan evaluasi dan tindak lanjut
kegiatan UKM di evaluasi dan ditindak lanjuti , dilengkapi Daftar hadir, dokumen foto
4 ( D,W ) Dokumen Undangan, Notulen ( DAUN )
Kotak saran, umpan balik dari Medsos

Dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut

penyampaian informasi bentuk tabel

Wawancara
Kriteria

2.2.2. Penanggung jawab UKM , Kordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi kegiatan UKM dan akses
untuk pmenyampaikan unpan balik dan keluhan

Dilakukan penyampaian informasi tentang Melaksanakan kegiatan sosialisasi Jadwal kegiatan penyampaian informasi keg
kegiatan UKM pusk mulai dari tujuan pentahapan, kegiatan UKM UKM
1 dan jadwal kegiatan pada kelompok Dokumen bulanan
masyarakat,sasaran, lintas program, lintas sektor
terkait ( D,W) dokumen KAK penyampaian informasi keg UKM
bulanan
dokumen surat undangan, WA, Papan Info

Wawancara
Metode dan teknologi penyampaian Ceramah, kunjungan rumah, dengan lembar
2 informasi balik, LCD, Wastsaap
Dokumen bulanan
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal masyarakat atau
sasaran ( D,W)
 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal masyarakat atau dokumen pertemuan penyampaian informasi
sasaran ( D,W) tentang kegiatan UKM , dilengkapi Daftar hadir,
dokumen foto Undangan, Notulen ( DAUN )
bulanan
Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok Dokumen identifikasi dan tindak lanjut dari
masyarakat dan sasaran di identifikasi dan di Mengidentifikasi keluhan masyarakat Dokumen bulanan
tindak lanjuti (D,W) umpan balik/keluhan (TABEL )
3
sarana umpan balik kotak keluhan, hotline,
instagram
 BAB 2. Penyelenggaraan Upaya kesehatan masyarakat ( UKM ) yang berorentas

Standar
2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikordinasikan dengan melibatkan lintas program
KRITERIA

2.3.1. Dilakukan komunikasi dan kordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

No. Elemen Penilaian Kegiatan

Penyusunan SK, Panduan, SOP
PJ UKM, Kordinator pelayanan dan pelaksana keg komunikasi dan kordinasi
1 UKM melakukan komunikasi dan kordinasi kepada
lintas program dan lintas sektoral terkait sesuai
kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan
( R, D, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pertemuan evaluasi dan tindak lanjut
2 pelaksanaan komunikasi dan kordinasi yang sudah
dilaksanakan ( D, W) hasil komunikasi dan kordinasi
arakat ( UKM ) yang berorentasi pada upaya promotif dan prefentif

ngan melibatkan lintas program dan lintas sektor

Puskesmas

Jenis Dokumen Target Hasil Ket

SK kepala Pusk tentang komunikasi dan
kordinasi lintas program dan lintas sektor
Regulasi Tahun

Panduan /petunjuk teknis tentang komunikasi

dan kordinasi lintas program dan lintas sektor
Tahun
SOP tentang komunikasi dan kordinasi lintas
program dan lintas sektor Tahun
dokumen pertemuan Kordinasi , dilengkapi
Daftar hadir, dokumen foto Undangan, Notulen
Dokumen ( DAUN ) bulanan
dokumen Surat keluar, WA Lintas sektor
bulanan
dokumen komunikasi PJ dengan Kordinator
pelayanan UKM bulanan
dokumen komunikasi PJ dan kordinator
pelayanan UKM dengan pelaksana Pelayanan
UKM bulanan
Wawancara

bukti catatan komunikasi antara PJ UKM dengan

Kordinator dan pelaksana pelayanan berupa
keluhan, masukan, cheklis.
Dokumen bulanan
bukti pertemuan kordinasi dgn lintas sektor
berupa keluhan, masukan,

dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut dari

komunikasi dan kordinasi bentuk tabel

Wawancara
 BAB 2. Penyelenggaraan Upaya kesehatan masyarakat ( UKM ) yang berorentas

Standar
2.4. Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam men
KRITERIA

2.4.1. PJ UKM, kordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan p
penggunaan sumber daya

No. Elemen Penilaian Kegiatan

Penyusunan jadwal pembinaan PJ
UKM kepada Kordinator pelayanan
PJ UKM, melakukan pembinaan kepada kordinator dan pelaksana kegiatan UKM
1 pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai jadwal yg disepakati ( D, W)

mengidentifikasi dan menganaisis

2 PJ UKM, kordinator pelayanan dan pelaksana permasalah pembinaaan
kegiatan UKM mengidentifikasi dan menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM ( D, W)

melaksanakan tindak lanjut mengatasi

PJ UKM, kordinator pelayanan dan pelaksana masalah dan hambatan
3 kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM ( D, W)

melaksanakan evaluasi dan tindak

PJ UKM, kordinator pelayanan dan pelaksana lanjut
4 kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada EP 3 ( D,
W)
arakat ( UKM ) yang berorentasi pada upaya promotif dan prefentif

r efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan

b terhadap pencapaian tujuan pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM dan

Jenis Dokumen Target Hasil Ket

Dokumen jadwal pembinaan PJ UKM Ke

kordinator dan pelaksana bentuk Tabel
Dokumen triwulan
bukti pembinaan bentuk ceklish, foto, catatan
bukti pembinaan
triwulan
Wawancara
kumpulan hasil pembinaan dalam bentuk tabel
Dokumen identifikasi bulanan
hasil identifikasi dan analisis, hambatan,
pelaksanaan kegiatan dalam bentuk Tabel
bulanan
Wawancara
kumpulan hasil identifikasi dan hambatan,
pelaksanaan kegiatan dalam bentuk Tabel

bukti tindak lanjut hasil pembinaan dlm bentuk

Tabel
Wawancara
melaksanakan pertemuan evaluasi dg dilengkapi
Dokumen DAUN

Data hasil evaluasi jadwal pembinaan

bukti tindak lanjut sesuai pembinaan ( Bintek,

OJT,dll)
Wawancara
 BAB 2. Penyelenggaraan Upaya kesehatan masyarakat ( UKM ) yang berorentas

Standar
2.5. Pelaksana pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK
KRITERIA

2.5.1. PJ UKM, kordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama Tim Pembina keluarga melaksanakan pe
permasalahan keluarga sesuai jadwal yang sudah disepakati

No. Elemen Penilaian Kegiatan

Dibentuk Tim pembina keluarga, tenaga menyusun Tim Pembina Keluarga

administrasi dan surveior dengan uraian tugas
yang jelas ( R) dengan uraian tugas
1
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal yang telah menyusun jadwal rencana kunjungan
direncanakan melalui proses persiapan dan rumah
2 didokumentasikan ( D,W)

3 Tim pembina keluarga melakukan perhitungan menghitung indek keluarga sehat

index keluarga sehat (IKS ) pada tingkat RT, RW,
Kelurahan dan puskesmas secara manual dan
elektronik ( aplikasi ) ( D)

Tim pembina keluarga menyampaiakn informasi menyampaikan informasi IKS

masalah kesehatan kepada kepala puskesmas,
4 penanggung jawab UKM, Kordinator dan
pelaksana kegiatan UKM unt bersama sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga ( D,
W)

Tim pembina keluarga bersama PJ UKM, menyusun jadwal rencana intervensi

5 kordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan lanjut kepada keluarga
UKM menyusun inrevensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga ( D, W)

PJ UKM mengkordinir pelaksanaan intervensi mengkordinir pelaksanaan intervensi

lanjut ( D, W) lanjut
6
KRITERIA
2.5.2. Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan d
No. Elemen Penilaian Kegiatan

melakukan analisis IKS awal dan

Tim pembina keluarga bersama PJ UKM, renacana tindak lanjut
1 kordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah ditiap tingkatan wilayah sebagai dasar
dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program dan lintas sektor
terkait ( D, W)

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan melaksanakan komunikasi dan

dikordinasikan dalam loakkarya mini bulanan dan kordinasi rencana intervensi melalui
2 tiwulan ( D,W) lokakarya mini

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan menyusun jadwal dan melaksanakan

3 rencana yang di susun ( D,W) intervensi lanjutan

melaksanakan kordinasi dengan PJ

Penanggung jawab UKM berkordinasi dengan PJ UKPP dan jaringan Pusk dlm perbaikan
UKPP , Penanggung jawab jaringan dan jejaring intervensi lanjutan
4
pelayanan puskesmas melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan
(D,W )

Melaksanakan evaluasi dan tindak

5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan lanjut perbaikan tahapan PIS PK
pada setiap tahapan PIS PK anatara lain melalui
supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan
kinerja ( D,W )

Kordinator pelayanan dan pelaksana UKM

6 melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan Melaksanakan pemutahiran data dan
hasil yang telah dilaksanakan kepada Tim pembina melaporkan hasil intervensi lanjut
keluarga dan selanjutnya dilakukan pemutahiran tahapan PIS PK
dokumen ( D,W )
KRITERIA

2.5.3. Pelaksanan gerakan masyarakat hidup sehat ( Germas ) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk pe

No. Elemen Penilaian Kegiatan

Menyusun Regulasi / SK tentang
Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan sasaran Germas
1 kegiatan UKM oleh kepala Puskesmas ( R)

Dilaksanakan perencanaan pembinaan germas Penyusunan RUK tahunan

secara terintegrasi dalam kegiatan UKM ( D,O,W)
2

Melaksanakan pembinaan Germas dgn

3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas lintas program dan lintas sektor
yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
terkait unt mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas ( D,W )

Dilakukan pemberdayaan masyarakat keluarga, Melaksanakan kegiatan

4 individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat pemberdayaan
hidup sehat yang ditandai dengan semakain
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM ( D,W )

Melaksanakan kegiatan Evaluasi dan

5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Tindak lanjut kegiatan Germas
pelaksanaan pembinaan Germas ( D,W )
 arakat ( UKM ) yang berorentasi pada upaya promotif dan prefentif

mbina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan

Jenis Dokumen Target Hasil Ket

SK kepala Puskesmas tentang Tim pembina

Keluarga dan uraian tugas
Regulasi tahun

dokumen jadwal rencana kunjungan rumah

Dokumen bulanan
bukti kunjungan rumahlaporan dan foto
Wawancara
data manual hasil IKS tingkat RT, RW dan
Dokumen kelurahan /puskesmas tahun
data Aplikasi hasil input IKS tingkat RT, RW dan
kelurahan /puskesmas
tahun
Wawancara
melaksanakan pertemuan menyampaikan
informasi IKS dg dilengkapi DAUN
bulanan

bukti hasil analisis IKS dlm bentuk Tabel

Wawancara

jadwal rencana intervensi lanjut pada keluarga

Dokumen bulanan
Data hasil intervensi lanjut dan dilengkapi dgn
DAUN
Wawancara
bukti PJ UKM berkordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut ada catatan dan foto
Dokumen triwulan
 Wawancara

salahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM
Jenis Dokumen Target Hasil Ket

dokumen hasil analisis IKS Awal dan pemetaan

PIS PK. Dan menyusun rencana intervensi lanjut.
Dokumen taahun

bukti pertemuan kegiatan analisis dan

pemetaan. dilengkapi dengan DAUN

jadwal rencana intervensi lanjut pada keluarga

Dokumen tahun
bukti pertemuan Lokakarya mini bulanan dan
triwulan dengan lintas program, dan Lintas
sektoral dilengkapi dengan DAUN

jadwal rencana intervensi lanjutan

Dokumen bulanan
bukti pertemuan Lokakarya mini bulanan dan
triwulan dengan lintas program, dan Lintas
sektoral dilengkapi dengan DAUN
wawancara

bukti pertemuan antara PJ UKM dengan PJ

UKPP dilengkapi dengan DAUN
Dokumen triwulan
bukti pertemuan antara PJ UKM dengan PJ
Jaringan dan jejaring pelayanan puskesmas
dilengkapi dengan DAUN
wawancara
Data capaian intervensi lanjutan , hasil monev
Dokumen intervensi triwulan

bukti pertemuan Evaluasi melalui Monev, dan

Lokakarya mini dilengkapi dengan DAUN

Dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut

perbaikan intervensi

Data laporan hasil intervensi lanjutan

Dokumen bulanan

bukti pemutahiran data PIS PK

tervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah kesehatan.

Jenis Dokumen Target Hasil Ket

SK kepala puskesmas tentang kegiatan dan
Regulasi sasaran Germas tahun

dokumen RUK yang didalamnya ada kegiatan

Germas
Dokumen tahun
bukti pertemuan penyusunan RUK dilengkapi
dengan DAUN

jadwal pembinaan Germas

Dokumen bulanan
bukti pertemuan Pembinaan Germas dengan
lintas program, dan Lintas sektoral dilengkapi
dengan DAUN
wawancara
ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan,
Dokumen kegiatan senam, kerja bakti bulanan
bukti pertemuan kegiatan pemberdayaan
dilengkapi dengan DAUN
wawancara
ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
Dokumen pembinaan Germas tahun
bukti pertemuan evaluasi dan tindak lanjut
kegiatan Germas dilengkapi dengan DAUN
wawancara
 BAB 2. Penyelenggaraan Upaya kesehatan masyarakat ( UKM ) yang berorentas

Standar
2.6. Penyelenggaraan UKM Esensial direncanakan, dilaksanakan, di pantau dan dievaluasi
KRITERIA
2.6.1. Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Promosi kesehatan

No. Elemen Penilaian Kegiatan

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

menyusun SK, SOP, KAK dan Data
Esensial Promosi kesehatan sesuai yang diminta hasil kinerja Promosi kesehatan
dalam pokok pikiran ( R,D)
1

2 menyusun Rencana kerja dan jadwal

Dilaksanakan upaya promotif dan prefentif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial kegiatan Promosi kesehatan
promkes sebagaimana dalam pokok pikiran yang
sudah tercantum dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan, yang
telah ditetapkan ( D,W,O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

3 menyusun jadwal dan melaksanakan
lanjut secara periodik dan berkesinambungan pemantauan dan penilaian dan tindak
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan ( D,W,O) lanjut Promosi kesehatan

4
Disusun Rencana tindak lanjut berdasarkan hasil menyusun Rencana tindak lanjut dari
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke hasil pemantauan kegiatan Promosi
dalam RUK ( D,W) kesehatan

5
Dilaksanakan pencatatan dan dipelaporan kepada
Melaksanakan pencatatan dan
Dinas kesehatan sesuai dg prosedur yang pelaporan ke Dinkes
ditetapkan
KRITERIA
2.6.2. Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial kesehatan Lingkungan

No. Elemen Penilaian Kegiatan

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial kesehatan Lingkungan sesuai yang menyusun Data hasil kinerja
diminta dalam pokok pikiran ( R,D) kesehatan Lingkungan
1

2
Dilaksanakan upaya promotif dan prefentif untuk menyusun Rencana kerja dan jadwal
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial kesling kegiatan kesehatan lingkungan
sebagaimana dalam pokok pikiran yang sudah
tercantum dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan, yang telah
ditetapkan ( D,W,O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

menyusun jadwal dan melaksanakan
lanjut secara periodik dan berkesinambungan pemantauan dan penilaian dan tindak
3 terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan ( D,W,O) lanjut kesehatan lingkungan

4 Disusun Rencana tindak lanjut berdasarkan hasil menyusun Rencana tindak lanjut dari
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke hasil pemantauan kegiatan kesehatan
dalam RUK ( D,W) lingkungan

5 Dilaksanakan pencatatan dan dipelaporan kepada

Melaksanakan pencatatan dan
Dinas kesehatan sesuai dg prosedur yang pelaporan ke Dinkes
ditetapkan

KRITERIA
2.6.3. Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial kesehatan keluarga

No. Elemen Penilaian Kegiatan

 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial kesehatan Keluarga sesuai yang diminta menyusun Data hasil kinerja
kesehatan keluarga
1 dalam pokok pikiran ( R,D)

2
menyusun Rencana kerja dan jadwal
Dilaksanakan upaya promotif dan prefentif untuk kegiatan kesehatan keluarga
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
kesehatan keluarga sebagaimana dalam pokok
pikiran yang sudah tercantum dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan,
yang telah ditetapkan ( D,W,O)

3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak menyusun jadwal dan melaksanakan
lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah pemantauan dan penilaian dan tindak
lanjut kesehatan keluarga
dilakukan ( D,W,O)

4 Disusun Rencana tindak lanjut berdasarkan hasil menyusun Rencana tindak lanjut dari
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke hasil pemantauan kegiatan kesehatan
dalam RUK ( D,W) keluarga

5 Dilaksanakan pencatatan dan dipelaporan kepada

Melaksanakan pencatatan dan
Dinas kesehatan sesuai dg prosedur yang pelaporan ke Dinkes
ditetapkan

KRITERIA
2.6.4. Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi

No. Elemen Penilaian Kegiatan

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial Gizi sesuai yang diminta dalam pokok menyusun Data hasil kinerja
pelayanan Gizi
1 pikiran ( R,D)
2
Dilaksanakan upaya promotif dan prefentif untuk menyusun Rencana kerja dan jadwal
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial kegiatan Gizi
pelayanan Gizi sebagaimana dalam pokok pikiran
yang sudah tercantum dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan, yang
telah ditetapkan ( D,W,O)

3
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak menyusun jadwal dan melaksanakan
lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah pemantauan dan penilaian dan tindak
dilakukan ( D,W,O) lanjut Gizi

4 Disusun Rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

menyusun Rencana tindak lanjut dari
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke hasil pemantauan kegiatan
dalam RUK ( D,W)
5 Dilaksanakan pencatatan dan dipelaporan kepada
Melaksanakan pencatatan dan
Dinas kesehatan sesuai dg prosedur yang pelaporan ke Dinkes
ditetapkan

KRITERIA
2.6.5. Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan pengendalian penyakit

No. Elemen Penilaian Kegiatan

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM menyusun Data hasil kinerja

Esensial pencegahan dan pengendalian penyakit
sesuai yang diminta dalam pokok pikiran ( R,D) pelayanan P2P
1

2
Dilaksanakan upaya promotif dan prefentif untuk menyusun Rencana kerja dan jadwal
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial kegiatan P2P
pelayanan P2P sebagaimana dalam pokok pikiran
yang sudah tercantum dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan, yang
telah ditetapkan ( D,W,O)

3
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak
menyusun jadwal dan melaksanakan
lanjut secara periodik dan berkesinambungan pemantauan dan penilaian dan tindak
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan ( D,W,O) lanjut P2P
4 Disusun Rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke menyusun Rencana tindak lanjut dari
hasil pemantauan kegiatan
dalam RUK ( D,W)
5 Dilaksanakan pencatatan dan dipelaporan kepada
Dinas kesehatan sesuai dg prosedur yang Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan ke Dinkes
ditetapkan
arakat ( UKM ) yang berorentasi pada upaya promotif dan prefentif

aluasi

Jenis Dokumen Target Hasil Ket

Data capaian kinerja pelayanan promkes unt

data bulanan dan tahunan
Regulasi bulanan

SK Kepala Puskesmas tentang indikator kinerja

Tahun
SOP Tentang indikator kinerja
Tahun
KAK kegiatan pelayanan UKM
Tahun
Dokumen Data indikator kinerja Promosi kesehatan tahun
Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK ) tahun
Dokumen bulanan
Rencana Pelaksanaan kegiatan ( RPK ) Bulanan
Dokumen tahun
Jadwal kegiatan Promkes bulanan
bukti proses kegiatan pelaksanaan kegiatan ,
lengkapi DAUN
bulanan

bukti jadwal dan pelaksanaan pemantauan

Dokumen bulanan
bukti proses pemantauan /catatan, ceklish
pemantauan
Dokumen bulanan
bukti tindak lanjut dari pemantauan
Dokumen bukti jadwal dan Rencana tindak lanjut bulanan
bukti penyusunan rencana tindak lanjut
Dokumen dilengkapi DAUN bulanan

Dokumen bukti pengiriman pelaporan ke Dinkes bulanan

bukti dokumen pencatatan dan peloporan

pelayanan promkes
Dokumen bulanan
 Jenis Dokumen Target Hasil Ket

Data capaian kinerja pelayanan kesehatan

lingkungan unt data bulanan dan tahunan
Regulasi bulanan

SK Kepala Puskesmas tentang indikator kinerja

Tahun
SOP Tentang indikator kinerja
Tahun
KAK kegiatan pelayanan UKM
Tahun

Data indikator kinerja kesehatan lingkungan

Dokumen tahun
Dokumen Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK ) tahun bulanan
Rencana Pelaksanaan kegiatan ( RPK ) Bulanan
Dokumen tahun
Jadwal kegiatan kesling bulanan
bukti proses kegiatan pelaksanaan kegiatan ,
lengkapi DAUN bulanan

bukti jadwal dan pelaksanaan pemantauan

Dokumen bulanan
bukti proses pemantauan /catatan, ceklish
Dokumen pemantauan bulanan
bukti tindak lanjut dari pemantauan
bukti jadwal dan Rencana tindak lanjut
Dokumen bulanan
bukti penyusunan rencana tindak lanjut
Dokumen dilengkapi DAUN bulanan
Dokumen bukti pengiriman pelaporan ke Dinkes bulanan
bukti dokumen pencatatan dan peloporan
Dokumen pelayanan kesling bulanan

Jenis Dokumen Target Hasil Ket

 Data capaian kinerja pelayanan kesehatan
keluarga unt data bulanan dan tahunan
Regulasi bulanan
SK Kepala Puskesmas tentang indikator kinerja
SOP Tentang indikator kinerja
KAK kegiatan pelayanan UKM
Dokumen Data indikator kinerja kesehatan keluarga tahun
Dokumen Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK ) tahun bulanan
Rencana Pelaksanaan kegiatan ( RPK ) Bulanan
Dokumen tahun
Jadwal kegiatan kesehatan keluarga bulanan

bukti proses kegiatan pelaksanaan kegiatan ,

lengkapi DAUN
bulanan
bukti jadwal dan pelaksanaan pemantauan
Dokumen bulanan

bukti proses pemantauan /catatan, ceklish

pemantauan
Dokumen bulanan
bukti tindak lanjut dari pemantauan

bukti jadwal dan Rencana tindak lanjut

Dokumen bulanan
bukti penyusunan rencana tindak lanjut
Dokumen dilengkapi DAUN bulanan
Dokumen bukti pengiriman pelaporan ke Dinkes bulanan
bukti dokumen pencatatan dan peloporan
Dokumen pelayanan kesehatan keluarga bulanan

Jenis Dokumen Target Hasil Ket

Data capaian kinerja pelayanan Gizi unt data

bulanan dan tahunan
Regulasi bulanan
SK Kepala Puskesmas tentang indikator kinerja
SOP Tentang indikator kinerja
KAK kegiatan pelayanan UKM
Dokumen Data indikator kinerja Gizi tahun
 Dokumen Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK ) tahun bulanan
Rencana Pelaksanaan kegiatan ( RPK ) Bulanan
Dokumen tahun
Jadwal kegiatan Gizi bulanan
bukti proses kegiatan pelaksanaan kegiatan ,
lengkapi DAUN bulanan
Dokumen bukti jadwal dan pelaksanaan pemantauan bulanan

bukti proses pemantauan /catatan, ceklish

pemantauan
Dokumen bulanan
bukti tindak lanjut dari pemantauan
bukti jadwal dan Rencana tindak lanjut bulanan
bukti penyusunan rencana tindak lanjut
Dokumen dilengkapi DAUN bulanan
Dokumen bukti pengiriman pelaporan ke Dinkes bulanan
bukti dokumen pencatatan dan peloporan
Dokumen pelayanan Gizi bulanan

kit

Jenis Dokumen Target Hasil Ket

Data capaian kinerja pelayanan P2P unt data

bulanan dan tahunan
Regulasi bulanan
SK Kepala Puskesmas tentang indikator kinerja
SOP Tentang indikator kinerja
KAK kegiatan pelayanan UKM
Dokumen Data indikator kinerja P2P tahun
Dokumen Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK ) tahun bulanan
Rencana Pelaksanaan kegiatan ( RPK ) Bulanan
Dokumen tahun
Jadwal kegiatan P2P bulanan
bukti proses kegiatan pelaksanaan kegiatan ,
lengkapi DAUN bulanan
Dokumen bukti jadwal dan pelaksanaan pemantauan bulanan

bukti proses pemantauan /catatan, ceklish

pemantauan
Dokumen bulanan
bukti tindak lanjut dari pemantauan
 bukti jadwal dan Rencana tindak lanjut bulanan
bukti penyusunan rencana tindak lanjut
Dokumen dilengkapi DAUN bulanan
Dokumen bukti pengiriman pelaporan ke Dinkes bulanan
bukti dokumen pencatatan dan peloporan
Dokumen pelayanan P2P bulanan
 BAB 2. Penyelenggaraan Upaya kesehatan masyarakat ( UKM ) yang berorentas

Standar
2.7. UKM Pengembangan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
KRITERIA
2.7.1. Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan

No. Elemen Penilaian Kegiatan

Ditetapkan jenis jenis pelayanan UKM menyusun SK, SOP, KAK Jenis UKM
pengembangan sesuai dengan hasil analisa ( R) Pengembangan
1

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

menyusun Data hasil kinerja
pengembangan (R,D) lihat juga KMP 1.8,1, UKM pelayanan UKM Pengembangan
2.9. 5
2

3 Dilaksanakan upaya promotif dan prefentif untuk menyusun Rencana kerja dan jadwal
mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
sebagaimana dalam pokok pikiiran ( D,W,O) kegiatan UKM Pengembangan

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

4 lanjut secara periodik dan berkesinambungan menyusun jadwal dan melaksanakan
pemantauan dan penilaian dan tindak
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah lanjut UKM Pengembangan
dilakukan ( D,W,O)

5
Dilaksanakan pencatatan dan dipelaporan kepada
Melaksanakan pencatatan dan
Dinas kesehatan sesuai dg prosedur yang
ditetapkan pelaporan ke Dinkes
arakat ( UKM ) yang berorentasi pada upaya promotif dan prefentif

Jenis Dokumen Target Hasil Ket

SK Kepala Puskesmas tentang jenis jenis

pelayanan UKM Pengembangan
Regulasi Tahun
SOP Tentang UKM pengembangan Tahun
KAK kegiatan pelayanan UKM pengembangan Tahun
bukti proses penyusunan regulasi

Data capaian kinerja pelayanan UKM

Pengembangan unt data bulanan dan tahunan
Regulasi bulanan
Data Indikator kinerja pengembangan data
tahunan Tahun
Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK ) tahun
Dokumen bulanan
Rencana Pelaksanaan kegiatan ( RPK ) Bulanan
Dokumen tahun
Jadwal kegiatan UKM Pengembangan bulanan

bukti proses kegiatan pelaksanaan kegiatan ,

lengkapi DAUN
bulanan

bukti jadwal dan pelaksanaan pemantauan

Dokumen bulanan
bukti proses pemantauan /catatan, ceklish
pemantauan
Dokumen bulanan
bukti tindak lanjut dari pemantauan

Dokumen bukti pengiriman pelaporan ke Dinkes bulanan

bukti dokumen pencatatan dan peloporan

pelayanan UKM Pengembangan
Dokumen bulanan
 BAB 2. Penyelenggaraan Upaya kesehatan masyarakat ( UKM ) yang beroren

Standar
2.8. Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dgn menggunakan in
KRITERIA
2.8.1. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pe

No. Elemen Penilaian Kegiatan

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka

menyusun Kerangka Acuan dan jadwal
acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan supervisi
UKM ( R,D)
1

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan Menginformasikan KAK dan jadwal
2 pelayanan UKM di informasikan kepada kordinator supervisi kepada kord dan pelaksana
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM ( D,W) UKM

kordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

UKM melaksanakan analisis mandiri terhadap Melaksanakan analisis mandiri dari
proses pelaksanaan kegiatan UKM sebelum masing masing kordinator
supervisi dilakukan ( D,W)
3

4 kepala pusk dan PJ UKM

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Melaksanakan supervisi
melakukan supervisi sesuai dgn kerangka acuan
kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun ( D,W)

5 kepala pusk dan PJ UKM

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Menyampaikan hasil supervisi
menyampaikan hasil supervisi kepada kordinator
dan pelaksana kegiatan ( D,W)

Kordinator dan pelaksana menindak

6 lanjuti hasil supervisi dan tindakan
Kordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan perbaikan
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan (D,W)
KRITERIA
2.8.2. Penanggung jawab UKM Wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai de
tindak lanjut untuk perbaikan

No. Elemen Penilaian Kegiatan

1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan Melaksanakan pemantauan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan palayanan UKM ( D,W)

2
Dilakukan pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan Melaksanakan pembahasan hasil
UKM oleh Kepala puskesmas, PJ UKM,Kordinator pemantauan pelaksanaan kegiatan
dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini UKM
bulanan dan triwulan ( D,W)

PJ UKM Kordinator dan pelaksana melakukan

3
tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil melaksanakan tindak lanjut perbaikan
hasil pemantauan
pemantauan ( D,W)
Kepala puskesmas, PJ UKM , bersama lintas
program dan lintas sektor melakukan
4 penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil melakukan penyesuaian rencana
perbaikan dengan tetap mempertimbangkan kegiatan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran
( D,W)

5 PJ UKM menginformasikan penyesuaian rencana

kegiatan kepada kordinator pelayanan,pelaksana PJ UKM menginformasikan
kegiatan sasaran kegiatan lintas program dan penyesuaian rencana kegiatan
lintas sektor terkait ( D,W)

KRITERIA
2.8.3. Kepala Puskesmas dan PJ UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelaya

No. Elemen Penilaian Kegiatan

Menyusun dan menetapkan indikator

1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R ) kinerja UKM

kordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

UKM melakukan pengumpulan data capaian menyusun data capaian kinerja UKM
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan
periode pengumpulan yang telah ditetapkan (D,W)
2
PJ UKM dan kordinator pelayanan serta pelaksana
3 kegiatan melakukan pembahasan terhadap Melaksanakan pembahasan capaian
capaian kinerja pelayanan UKM bersama lintas kinerja
program (D,W)
 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
4 Melaksanakan Rencana tindak lanjut
pembahsan capaian kinerja pelayanan UKM ( D, capaian kinerja
W)

5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta Melaksanakan pelaporan capaian

kegiatan UKM kepada Dinkes ( D) kinerja ke Dinkes

ada bukti umpan balik ( feedback ) dari Dinkes

6 terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja Melaksanakan umpan balik pelaporan
pelayanan UKM secara periodik ( D) capaian kinerja dari Dinkes

Melaksanakan tindak lanjut umpan

7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari balik pelaporan capaian kinerja dari
dinkes ( D)
Dinkes

KRITERIA
2.8.4. Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjuk

No. Elemen Penilaian Kegiatan

1 Kepala Pusk, PJ UKM, Kordinator dan pelaksana

kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian Melaksanakan pembahasan capaian
kinerja paling sedikit dua kali setahun ( D, W) kinerja

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM ( D, menyusun data capaian kinerja UKM
2 W)
3 hasil penilaian kinerja Dilaporkan kepada Dinkes Melaksanakan pelaporan penilaian
( D) kinerja ke Dinkes
ada bukti umpan balik ( feedback ) dari Dinkes
Melaksanakan umpan balik pelaporan
4 terhadap laporan hasil penilaian kinerja peyanan penilaian kinerja dari Dinkes
UKM ( D)

5 Melaksanakan tindak lanjut umpan

hasil umpan balik dari Dinkes Di tindak lanjut ( D) balik pelaporan penilaian kinerja dari
Dinkes
arakat ( UKM ) yang berorentasi pada upaya promotif dan prefentif

akukan dgn menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM

engendalikan pelaksanaan pelayanan UKM secara periodik

Jenis Dokumen Target Hasil Ket

KAK Tentang pelaksanaan supervisi

Regulasi Tahun
daftar jadwal supervisi PJ UKM Tahun
bukti memberi informasikan jadwal
supervisi ,dilengkapi DAUN
Dokumen

Jadwal supervisi

data hasil analisis pelaksana kegiatan secara

mandiri masing masing kordinator dan
pelaksana
Dokumen Tahun
bukti jadwal supervisi kapus
Dokumen Bulan
bukti jadwal supervisi PJ UKM
Bulan
bukti proses pelaksanaan supervisi dg DAUN
Bulan

bukti data hasil supervisi kapus

Dokumen Bulan
bukti data hasil supervisi PJ UKM
Bulan
bukti proses menyampaikan data hasil supervisi
dg DAUN
Bulan
catatan yang perlu ditindaklanjuti hasil suprvisi
kapus dan PJ UKM
Dokumen Bulan
Bukti dilakukan tindak lanjut dari kapus dan PJ
UKM Bulan

bukti proses menyampaikan data hasil supervisi

dg DAUN
Bulan
aan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah

Jenis Dokumen Target Hasil Ket

Dokumen jadwal pemantauan PJ UKM bulan

KAK kegiatan yang dipantau Tahun
Dokumen bukti pemantauan ( 5W1H ) bulan
Dokumen data hasil pemantauan pelaksana UKM bulan
bukti pembahasan melalui lokmin bulanan bulan

bukti pembahasan melalui lokmin triwulan

Dokumen triwulan
ada jadwal dan rencana tindak lanjut perbaikan
Dokumen hasil pemantauan bulan
ada bukti pelaksanaan tindak lanjut ,catatan,
foto bulan
ada penyesuaian rencana /perubahan kegiatan
Dokumen bulan
ada bukti penyesuaian rencana
dilengkapi ,DAUN bulan
ada jadwal penyesuaian yang baru/ perubahan
Dokumen jadwal bulan
ada bukti melakukan kordinasi lintas program
dan lintas sektor, DAUN
bulan

nilaian capaian kinerja pelayanan UKM

Jenis Dokumen Target Hasil Ket

SK Kepala Puskesmas tentang indikator
Regulasi pelayanan UKM Tahun
lampiran indikator pelayanan UKM Tahun

Data Capaian kinerja pelayanan UKM

Dokumen Tahun
data hasil kinerja UKM
Dokumen bulan
hasil analisis capaian kinerja
bulan
bukti pembahasan hasil kinerja dengan DUAN
Dokumen triwulan
 data hasil rencana tindak lanjut capaian kinerja
Dokumen UKM bulan
bukti penyusunan RTL dilengkapi DAUN
bulan
data hasil capaian kinerja UKM
Dokumen bulan
bukti pengiriman pelaporan ke Dinkes
bulan
data hasil umpan balik capaian kinerja UKM
Dokumen bulan
bukti umpan balik dari Dinkes bulan
data Rencana tindak lanjut dari umpan balik
Dokumen capaian kinerja UKM bulan
bukti tindak lanjut / ceklish umpan balik dari
Dinkes bulan
bukti penyusunan RTL dilengkapi DAUN bulan

ara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM

Jenis Dokumen Target Hasil Ket

hasil analisis capaian Penilaian kinerja

Dokumen Tahun

bukti melaksanakan pembahasan dilengkapi DAUN

Tahun

Data Capaian kinerja pelayanan UKM

Dokumen Tahun
Dokumen data hasil penilaian kinerja UKM bulan
bukti pengiriman pelaporan ke Dinkes bulan
data hasil umpan balik penilaian kinerja UKM
Dokumen bulan
bukti umpan balik dari Dinkes bulan
data Rencana tindak lanjut dari umpan balik
Dokumen penilaian kinerja UKM bulan
bukti tindak lanjut / ceklish umpan balik dari
Dinkes bulan
bukti penyusunan RTL dilengkapi DAUN bulan