2.1.

PERENCANAAN UKM S

KRITERIA NO. URUT ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

2.1.1 Perencanaan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan Kotak saran, survey kepuasan
EP 1 individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM pelanggan, kuesioner SMD, hasil
Pelayanan UKM sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah intervensi PIS-PK
ditetapkan (R,D,W)

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

EP 2 dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas Data hasil analisis IKH, notulensi
Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam hasil analisis IKH
menyusun rencana kegiatan UKM (D,W)

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama LP dan LS dengan memperhatikan Laporan kinerja tahun
EP 3 hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk sebelumnya, notulensi hasil
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang analisis data kinerja
berbasis wilayah kerja (D, W)

Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
EP 4 harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W)
Data hasil analisis IKH, hasil
intervensi PIS-PK, data capaian
kinerja UKM

2.1.2 Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan

Pemberdayaan masyarakat yang dituangkabn dalam RUK dan RPK
EP 1 Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat PMK 8/2019,
Masyarakat di sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
Bidang Kesehatan ditetapkan (D,W)

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam

kegiatan pemberdayaan masyaralkat mulai dari
EP 2 perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya (D,
W)
 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang
EP 3 bersumber dari swadaya masyarakat dan atau
kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana
kegiatan pelayanan UKM (D,W)

EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

pemberdayaan masyarakat (D)

Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan

2.1.3 RPK EP 1 UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan
Pelayanan UKM Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R)

Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan

EP 2 UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan
pelaksanaan tiap kegiatan (R)
Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap
EP 3 kegiatan dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan
RPK yang disusun (R)

EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan

pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D, W)

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

EP 5 UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana
pelaksanaan kegiatan (D)
1. PERENCANAAN UKM SECARA TERPADU

DOKUMEN REGULASI NILAI PENANGGUNG JAWAB

Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat (dikumpulkan dari berbagai sumber atau
sesuai SOP atau KAK. Contoh alat bukti : sumber data SMD, PIS-PK, 10
MMD Laporan/notulen pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,Bukti pendukung proses (GAUN/DAUN)

Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa (sesuai SOP atau KAK
atau PMK 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti 10
Pendukung Proses DAUN/GAUN berdasarkan RUK.

Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi ( sesuai SOP atau
KAK atau PMK 44/2016) serta bukti pendukung proses. Contoh :
Data Kinerja UKM periode sebelumnya, Laporan/Notulen hasil 10
anlisis data kinerja,Bukti pendukung proses GAUN/ DAUN),
memperhatikan hasil PIS-PK.

1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus perencanaan)

2. Ada bukti proses penyusunan. Contoh : Laporan pelaksanaan
identifikasi dan harapan masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK
yg telah disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
Bukti pendukung proses penyusunan DAUN/GAUN. 10
Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK mengacu PMK
44/2016 Manajemen PK dan kebijakan yg dikeluarkan msg2
daerah.

1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yg tertuang

dlm RUK & RPK ( tahun berjalan sesuai siklus perencananan).
2. Ada bukti proses penyususnan (DAUN/GAUN) 10
Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun berjalan ) yg didalamnya terdpt
kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung
Proses Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu

Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan

mulai P1,P2 hingga P3.
Contoh : Ada bukti proses (jika pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN,
Intervensi lapangan (Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai saat 10
P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapat : DAUN/GAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
1. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang bersifat Swadaya
dan atau kontribusi swasta tertuang dlm RPK .
2 Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll) Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan 10
masyarakat (swadaya dan atau swasta0 tertuang dlm RPK , Ada
bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan masyarakat,perorangan,dll)

1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan rumusan RTL
(tertulis).
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada data cakupan 10
kegiatan ( sbg dasar atau bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk tertulis/ dokumen), Ada
bukti proses (DAUN/ GAUN,dll)

1. Tersedia RPK UKM 2.

Tersedia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun berjalan 10
atau mengikuti siklus perencanaan PMK 44/2016.
Contoh : RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK Puskesmas.

1. Tersedia RPK bulanan UKM 2.

Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh : RPK Bulanan UKM dgn 10
Pj, Bukti proses penyusunan (DAUN/ GAUN,dll).

Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh : Tersedia KAK tiap

kegiatan UKM. Bukti proses penyusunan , mengacu pd RPK. 10

Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi (rapat/diskusi,dll).

Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana kegiatan, Bukti proses 10
evaluasi atau diskusi terhadap rencana pelaksanaan (DAUN/GAUN).

Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain dimaksud dan

alasan perubahannya. 10
Contoh : Rencana awal pelaksanaan kegiatan, Rencana yg sudah
disesuaikan + catatan alasan perubahan.

TOTAL 130
CATATAN
 2.2. PENANGGUNGJAW

NO. URUT
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
2.2.1 EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun
Penjadwalan berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
Pelaksanaan masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
Pelayanan lintas sektor (D, W)
UKM

EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada

sasaran , masyarakat , lintas program dan lintas sektor
melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D,W)

EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)

EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan

UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W)

EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan UKM

Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan jadwal
kegiatan pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W)
2.2.2 Akses
Sasaran
terhadap
Informasi
Kegiatan UKM
dan Akses
untuk
Menyampaika
n Umpan Balik
dan Keluhan
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi yang
dikenal oleh mayarakat atau sasaran (D,W)

EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti
(D,W)
 2.2. PENANGGUNGJAWAB UKM

DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI

1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial dan pengembangan)
2. Ada bukti proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia jadwal kegiatan, Ada bukti proses penyusunan jadwal
(GAUN/GAUN) dgn sasaran, masyarakat,LP dan LS.

Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM

essensial dan Pengembangan). Contoh : Melalui pertemuan (GAUN/ DAUN,
Melalui surat ke desa,RW,RT,dll, Melalui leaflet,medsos,dll)

Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM
Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan informasi, WA Group.
Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi jadwal pelaksanaan UKM di Evaluasi
( kesesuai dgn SOP,KAK maupun umpan balik audien
Contoh : ada data yg dikumpulkan : Quesioner umpan balik,lewat diskusi/
notulen,medsos atau kotak saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi beserta RTL
nya sesuai masalah yg muncul.

1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap pelaksannaan dan jadwal

kegiatan
2. Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran, masyarakat, kelompok, LP dan
LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM mencakup tujuan, tahapan,jadwal
(KAK, jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti penyampaian baik kpd sasaran,
kelompok masyarakat,LP dan LS dlm bentuk DAUN/GAUN (dapat terpisah atau
bersama-sama)

1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai

juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi
KAK yg mencakup metode pelaksanaan, mengacu pd aturan, kebijakan
program (masing-masing). Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai KAK
(rapat/pelatihan : GAUN/DAUN. Pelayanan atau intervensi lapanagan:
laporan,dll)

1. Ada sumber umpan balik antara lain Kotak saran, survey kepuasan
pelanggan, quesioner, catatan dr pertemuan, masukan lewat medsos
(WA,FB,email,dll). 2.Tersedia rekapan umpan balik/keluhan,ada bukti
di tindak lanjuti. Contoh : Tersedia sarana sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak lanjut terhadap keluhan

TOTAL
NILAI PJ CATATAN

10

10

10

10

10

10

10

70
 2.3. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAY

KRITERIA NO. URUT ELEMEN PENILAIAN

2.3.1 Komunikasi dan Penanggungjawab UKM, koordinator
Koordinasi dalam
Penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Pelayanan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan
EP 1 koordinasi kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan
prosedur yang ditetapkan (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang
sudah dilaksanakan (D,W)

EP 2
2.3. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM

DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI

1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan
komunikasi. 2.
Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM,
koordinasi dan pelaksana. Contoh : Tersedia SK,panduan,
SOP komunikasi dan koordinasi, Ada bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi.
10
1. Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan dr kegiatan
komunikasi dan koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya. Contoh : Tersedia
informasi,catatan, data dr kegiatan komunikasi dan
koordinasi (keluhan, masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll,
Tersedia hasil evaluasi dan bukti tindak lanjutnya sesuai
permasalahan yg muncul selama komunikasi dan
koordinasi.

10

TOTAL 20
PJ CATATAN

KRITERIA
2.4.1 PJ UKM, Koordinator
Pelayanan dan Pelaksana
Kegiatan UKM Bertanggung
Jawab terhadap Pencapaian
Tujuan, Pencapaian Kinerja,
Pelaksanaan Kegiatan UKM
dan Penggunaan Sumber
Daya
2.4. PEMBINAAN BERJENJANG DALA
NO. URUT ELEMEN PENILAIAN
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan
pembinaan kepada koordinator pelayanan
dan pelaksanaan kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati (D,W)
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi dan
menganalisis permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D W)
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM (D,W)
EP 4 Penanggung jawab UKM , koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
p[enilai 3 (tiga). (D, W)
2.4. PEMBINAAN BERJENJANG DALAM PELAYANAN UKM

DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI

1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan.
Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator dan
pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti pembinaan PJ UKM
ke koordinaror dan pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat
(Catatan pembinaan, diskusi,

1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis

permasalahan ( ceklist monitoring, pembinaan,laporan,dll.
2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis permasa
lahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan PJ UKM kpd
koordinator maupun pelaksanaa kegiatan. Hasil identifikasi
dan analisi
masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan

Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan

pelaksanaan kegiatan sesuai hasil pembinaan.
Contoh :
Kumpulan identifikasi masalah dan hambatan hasil
pembinaan PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksana
kegiatan, Bukti Tindak lanjut sesuai permaslahan( da
dokumentasi alat bukti misalnya bibingan teknis,job
training
dukungan sumber daya,logistic,dll)
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak
lanjut sesuai masalah pd EP sebelumny.
2.Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM,
koordinator dan pelaksana.
3.Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih
diperlukan,Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika
masih diperlukan. Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi
pembinaan PJ UKM k koordinator dan pelaksanaan
(Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak Lanjut sesuai permaslahan
(dokumentasi alat bukti misalnya jika ada bimbingan
teknis,job training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)

TOTAL
NILAI PJ CATATAN

10

10

10

30
 2.5. PELAKSANAAN PELAYANAN UKM DIPERKUAT DEN

KRITERIA NO. URUT ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI

2.5.1 Pelaksanaan
Pemetaan dan
Intervensi Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga
Kesehatan EP 1 administrasi dan surveior dengan uraian tugas
yang jelas (R)

Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan

EP 2 keluarga dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses persiapan dan
didokumentasikan (D,W)

Tim Pembina Keluarga melakukan

penghitungan indeks keluarga Sehat (IKS) pada
tingkat keluarga, RT, RW, desa/ kelurahan dan
EP 3 Pukesmas secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat (R)

Tim pembina Keluarga bersama menyampaikan

informasi masalah kesehatan kepada Kepala
Puskesmas, Penanggung Jawab dan pelaksana
EP 4 kegiatan UKM untuk bersama-sama
meklakukan analisi hasil kunjungan keluarga
(D,W)

Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung

Jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi
EP 5 lanjut kepada keluarga sesuai permaslahan
kesehatan pada tingkat keluarga (D,W)

Penanggung jawab UKM mengkoordinir

pelaksnaan intervensi lanjut (D,W)
EP 6

Tim pembina keluarga bersama dengan

penanggung jawab UKM melakukan analisis
IKS awal dan pemetaan di tiap-tiap tingkatan,
sebagai dasar dalam menyusun rencana
EP 1 intervensi lanjut secara teritegrasi lintas
2.5.2 Intervensi program dan dan dapat melibatkan lintas sektor
Lanjut
Terintegrasi terkait (D,W)
Pelayanan UKM
Puskesmas
 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dala lokakarya mini bulanan
dan lokakaraya triwulan Puskesmas (D,W)
EP 2

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D,W)
EP 3

Penanggung jawab UKM Puksesmas

berkoordinasi dengan Penanggung jawab
UKPP, Penanggung jawab jaringan dan jejaring
Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksannaan intervensi lanjutan yang
EP 4
dilakukan (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pada setiap PIS PK antara lain melalui
supervisi, laporan, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D,W)
EP 5

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

UKM melaksanakan intervensi lanjut dan
mepaorkan hasil yang telah dilaksanakan
EP 6 kepada tim pembina keluarga dan selanjutntya
dilakukan pemutakhiran

2.5.3 Germas Ditetapkan sasaran Germas dalam

EP 1 pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala
Puskesmas
Dilaksanakan perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi dalam kegiatan
EP 2
UKM Puskesmas (D,O,W)
 Dilakukann upaya pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk mewujudkan
EP 3 perubahan perilaku sasaran Germas (D,W)

Dilakukan pemberdayaan masyarakat,

keluarga dan individu dalam mewujudkan
EP 4 gerakan masyarakat hidup sehat yang
ditandai dengan semakin membaiknya IKS
tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM (D,W)
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksnaan pembinaan gerakan masyarakat
hidup sehat (D,W)
EP 5
AYANAN UKM DIPERKUAT DENGAN PIS-PK

DOKUMEN REGULASI NILAI PJ CATATAN

Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk, tenaga
admin dan sumber dgn uraian tugas yg jelas.
Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian 10

1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dr Tim

Pembinan Keluarga.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan keluarga dan
intervensi awal sesuai rencana. Contoh :Rencana 10
kunjungan dan intervensi awal, Bukti kunjungan keluarga
dan intervensi
awal( Data kunjungan rumah,laporan,foto

1. Tersedia data IKS semua kegiatan.

2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara manual.
Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa &
Kecamatan.Data telah diinput ke dalam 10

1. Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan

berdasarkan pendataan PIS-PK.
2. Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan
keluarga. 10
Contoh :Bukti penyampaian informasi (DAUN/ GAUN),Hasil
analisi kunjungan keluarga.

1. Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan

keluarga.
2. Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh : Rencana 10
Intervensi Lanjut, Bukti proses penyusunan rencana
intervensi lanjut
(DAUN/GAUN)
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervens lanjut.
Contoh : Ada rekam jejak/proses yg membuktikan PJ UKM
mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut sesuai 10
rencana di EP sebelumnya (DAUN/GAUn jika rapat
koordinasi PIS-PK oleh PJ UKM,catatan
lapangan,foto kegiatan)
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah
ditiap tingkatan wilayah serta rencana intervensi lanjut.
2. Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan di maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS-PK,
Ada rencana intervensi lanjut, 10
Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan
disampaikan,tersedia bukti penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana intervensi lanjut,bukti
dikomunikasikan dan dikoordinasikan 10
Minilokakarya(DAUN/GAUn), Bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)

Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana

Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi lanjut yg
dibutuhkan sesuai rencana (misalnya jika 10
pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-laporan,foto
kegiatan,dll)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj Jaringan dan
Pj Jejaring dlm pelaksanaan intervensi lanjutan.
Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj UKPP:rapat, diskusi,turun
bersama kelapangan,dll,(DAUN/ GAUN),Bukti koordinasi
dgn Pj Jaringan : rapat, sidkusi,turun bersama ke
10
lapangan,dll,(DAUN/ GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj
Jejaring : rapat, diskusi,turun bersmaa ke lapngan,dll,
(DAUN/

Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya melalui ceklist

monitoring sbg bahan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak lanjut
utk perbaikan dimaksud.
Contoh: Data capaian,ceklist supervisi, monitoring,laporan
10
kegiatan bahan evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan (dokumen,laporann evaluasi,dll),
Bukti proses evaluasi, Hasil evaluasi dan

Laporan hasil intervensi lanjut,Telah dilakukan

pemutakhiran data. Contoh :Laporan hasil intervensi
lanjut,Bukti pemutakhiran data PIS- PK
10

Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh : SK

penetapan sasaran Germas
10

ADa rencana kerja pembinaan Germas, Tersedia bukti

proses penyusunan rencana. Contoh : RUK yg di dalamnya
terdpt rencana pembinaan Germas, Tersedia bukti proses 10
penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat rencana
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana
kerja melibatkan LP dan LS. Contoh : Bukti pembinaan
Germas mengikuti jenis kegiatan yg tertuang dlm rencana
kegiatan(rapat/pertemuan (DAUN/GAUN, 10
kunjungan lapangan,penyuluhan,dll-Laporan

Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyaraka keluarga dan

individu.
Contoh :Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
10
masyarakat (bukti)

Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar melakukan

evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia bukti proses evaluasi
dan bukti tindak lanjut. Contoh : Ada data capaian,hasil
monitoring, surpervisi serta hasil evaluasi dan tindak lanjut. 10
Trsedisa bukti evaluasi dan tindak lanjut
(DAUN/GAUN ,laporan kunjungan
lapangan,dll)
TOTAL 170
 2.6. PENYELENGGARAAN UK

KRITERIA NO. URUT ELEMEN PENILAIAN

2.6.1 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Pelaksanaan UKM
Esensial Promosi esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang
Kesehatan diminta dalam pokok pikiran (R,D)
EP 1

Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
EP 2 sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D,W,O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
EP 3 dilakukan (D,W,O)

DIsusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
EP 4 RUK (D,W)

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai

EP 5 dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)

2.6.2 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial

Pelaksanaan UKM
Esensial Kesehatan Kesehatan Lingkungan (R,D)
Lingkungan
EP 1

Dilaksanakan upaya-upaya promotif, preventif unt8uk

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
EP 2 tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D WO)
 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak
lanjut secara periodik dan berkesinambungan
EP 3
terhadap capaian indikiator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

EP 4 pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W, O)
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai
EP 5 derngan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.6.3 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Pelaksanaan UKM
Esensial Kesehatan Kesehatan Keluarga (R,D)
Keluarga
EP 1

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga sebagaoimana pokok pikiran,
EP 2 yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan , prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah dityetapkan (D WO

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

EP 3 lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
EP 4 pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
EP 5 dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.6.4 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Pelaksanaan UKM
Esensial Gizi Gizi (R,D)
EP 1

Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
EP 2
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
proisedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
 Dilakukan pemantauan dan penelitian serta tindak
EP 3 lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
EP 4 pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W,O)
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
EP 5 dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)

2.6.5 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pelaksanaan UKM
Esensial Pencegahan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R D)
dan Pengendalian
Penyakit (P2P)
EP 1

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelatyanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
EP 2 sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
EP 3
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)

Disusun rencana tindak berdasarkan hasil

EP 4 pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W,O)
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
EP 5 dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
 2.6. PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL

DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI

1.Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai kebijakan
puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan).
2.Ada indikator/target kinerja utk promosi kesehatan tahunan
dan bulanan. Contoh :Ada data capaian kinerja promkes sesuai 10
(Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada indikator kinerja
promkes (tahunan dan bulanan)

1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada jadwal

pelaksanaan kegiatan.
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan Contoh : Ada rencana
kerja Promkes sesauai RPK, Ada jadwal pelaksanaan
(BUlanan), 10
Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/

1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan penilaian

2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara
periodik dan berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.Contoh :Ada
rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK, Tersedia bukti 10
proses pemantauan dan penilaian ( Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan,dll),Tersedia

1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan

penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut
Contoh : Ada rencana tindak lanjut, tersedia 10
bukti proses penyusunana rencana tindak

1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia prosedur

pencatatan dan pelaporan Contoh : Pencatatan dan pelaporan
mengacu ke SOP, SOP Pencatatan dan Pelaporan. 10

1. Tersedia data capaian pelayanan kesling sesuai kebijakan

Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk kesling
10

1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta jadwal

pelaksanaan kegiatan bulanan 2.Tersedia bukti pelaksanaan
kegiatan (GAUN/ DAUN,catatan pelaksanaan,dll)
10
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara
periodik dan berkesinambungan ( ceklist pemantauan, catatan 10
pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
penilaian 10
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia pencatatan
dan pelaporan. ( 10
Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2. Ada indikator/target kinerja untuk
10

1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta jadwal

pelaksanaan kegiatan (Bulanan) 2.Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan. (DAUN/GAUN,,catatan pelaksanaan,dll)
10

1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian

2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara
periodik dan berkesinambungan 10
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan

penilaian 10
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia prosedur
pencatatan dan pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan 10
Pelaporan))
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tiga bulanan, tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk Gizi (Tahunan
10

1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal

pelaksanaan kegiatan
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
10
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara
periodik dan berkesinambungan 10
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan

penilaian 10
2.Tersedia bukti penyusunana rencana dan
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia pencatatan
dan pelaporan. 10
(Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan
Puskesmas( bulanan,tigabulanan, tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan

10

1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan

kegiatan (Bulanan) 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)
10

1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian

2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara
periodik dan berkesinambungan ( Ceklist pemantauan, catatan 10
pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
penilaian 10
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia prosedur
pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan 10
Pelaporan)

TOTAL 250
PJ CATATAN
 2.7 PENYELENGGARAAN UKM PENGEMB

KRITERIA NO. URUT ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisis
2.7.1
Cakupan dan (R)
EP 1
Pelaksanaan
UKM
Pengembang
an
Tercapaianya indikator kinerja pelayanan
UKM Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP
1.8.1, UKM 2.9.5)
EP 2

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

EP 3 preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM Pengembangan sebagaiman pokok
pikiran (D,W,O)
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta
tintak lanjut secara periodik dan
EP 4 berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upatya yang telah dilakukan
(D,W,O)

Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai

EP 5 dengan prosedur yang ditetapkan (D,W,O)
ENYELENGGARAAN UKM PENGEMBANGAN

DOKUMEN REGULASI NILAI PJ

1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
Pengembangan (Tertuang di dlm RUK) 2.Tersedia bukti
proses pemilihan dan penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis pelayanan,Tersedia bukti 10
proses penyusunan pemilihan dan
penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat PMK

1. Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan

sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja 10
Puskesmas : a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan pd SK
Indikator. b.SK Indikator UKM

1.Ada rencana kerja UKM Pengembangan sesuai

RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan. 10
(DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll))

1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian

2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara
periodik dan berkesinambungan (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll) 10
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan

2. Tersedia prosedur pencatatan dan pelapaoran 10
(Mengacu ke SOP Pencatatan dan

TOTAL 50
CATATAN
 2.8. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN

KRITERIA NO. URUT ELEMEN PENILAIAN

2.8.1 Kapus dan PJ UKM EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka
Puskesmas Melakukan
Supervisi untuk acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
Mengendalikan pelayanan UKM
Pelaksanaan Pelayanan
UKM Puskesmas secara Puskjesmas (R,D)
Periodik

EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan
UKM (D,W)
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas melaksnakan analisis mandiri
terhadap proses pelaksnaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D,W)

EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisidan jadwal
yang disusun (D,W)

EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksnaan kegiatan
(D, W)

EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan (D,W)
2.8.2 PJ UKM Wajib EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksnaan
Melakukan Pemantauan kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal
dalam Upaya
Pelaksanaan Kegiatan kegiatan pelayanan UKM (D,W)
UKM Sesuai dengan
Jadwal yang Sudah
Disusun agar Dapat
Mengambil Tindak
Lanjut untuk Perbaikan

EP 2 Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan

dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas, Penanggungkawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulan (D,W)

EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D,W)

EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM

bersama LP dan LS melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan
dengan tetap mempertimbangan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran (D,W)

EP 5 Penanggung jawab UKM Puskjesmas

menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan pelaksanakan
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait (D,W)
2.8.3 Kapus dan PJ UKM EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R)
Melakukan Upaya
Perbaikan terhadap Hasil
Penilaian Capaian
Kinerja Pelayanan UKM

EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

UKM melakukan mengumpulan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan
(D,W)
EP 3 Penanggung jawab UKM dan koordinator
pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama
lintas program (D W)

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM
(D,W)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta
kegaiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota (D)
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah /Kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik (D)

EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (D)
2.8.4 Penilaian Kinerja EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM,
terhadap
Penyelenggaraan Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
Pelayanan UKM UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja
Dilaksanakan secara
Periodik untuk paling sedikit dua kali setahun (D,W)
Menunjukkan
Akuntabilitas dalam
Pengelolaan Pelayanan
UKM

EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM
(D,W)

EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota (D)

EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas

Kesehatan Daerah /Kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D)

EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas

Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota ditindaklanjuti
(D)
8. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM

DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI

Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi

10

1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM 2.Tersedia

bukti proses penyampaian (DAUN/ GAUN)
10

1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan oleh

masing-masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing- masing
koordinator dan pelaksana kegiatan. Contoh : Format 10
survei sudah dilakukan pengisian (D),Pd format survei
tersedia bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan bagian
yg

1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ UKM ( yg

telah di sosialisasikan sebelumnya) 2.Tersedia bukti Kapus
dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai KAK dan
Jadwal. Contoh :Tersedia bukti proses pelaksanaan
supervisi sesuai jadwal dan KAK (DAUN/GAUN), Rekam 10
kegiatan supervisi, apakah setiap petugas/pelaksana UKM
sudah di supervisi

1. Tersedia data/informasi hasil supervisi (masing-masing

Kapus dan Pj.UKM
2. Tersedia bukti penyampaian hasil supervisi. Contoh :
Kepala Puskesmas dan Pj UKM secara periodik 10
menyampaikan hasil supervisi sbg
umpan balik kpd para pelaksana

1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus dan Pj UKM

yg perlu ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti. Contoh : Bukti hasil
tindak lanjut bila berupa kegiatan maka berupa rekam
kegiatan (D/W), bila berupa pengadaan atau usulan maka
10
surat/usulan pengadaan barang sesuai dgn
1.Ada jadwal dan pemantauan yg direncanakan oleh
Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg akan di pantau.
3. Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam kegiatan
(D/W),pemahaman Pj.UKM dan Pelaksana ttg bgmn dan
kapan dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan kegiatan, 10
Pemantauan didasarkan pd kesesuain dgn Jadwal
pelaksanaan kegiatan ( Jadwal tersedia,
Pj UKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal

1.Ada data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan

kegiatan yg telah dikumpulkan sebelumnya.
(GAUN/DAUN)
2.Tersedia bukti pembahasan hasil pemantauan 10

1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil pembahasan dan

pemantauan
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan.
Catatan : Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa kegiatan
maka berupa rekam kegiatan (D/W), Tindak lanjut disini
adalah hal-hal yg bisa dilakukan oleh Pj.UKM dan
pelaksana UKM segera utk mengatasi maslah dlm 10
pelaksana kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan
sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn
pimpinan atau memerlukan minlok utk dibahas

1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)

2. Tersedia bukti proses perbaaikan (diskusi, rapat,dll)
Bila diperlukan perubahan rencana,baik bulanan,maupun
perubahan terhadap RPK, misalnya PAK.Maka perlihatkan
bukti rencana/ jadwal yg berubah (D). Pelaksana/Pj.UK M 10
memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan,

1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yg

akan dikoordinasikan
2. Tersedia bukti koordinasi dgn koordinator, 10
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg Indikator
Kinerja berdasarkan : Standar Pelayanan Minimal,
Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr
Dinkes Prop, 10
Kebijakan/Pedoman Dinkes Kota,Kebijakan

Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode sesuai

kebijakan puskesmas,bulanan, tigabulanan,tahunan)) oleh
koordinator dan
10

1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai periode yg

dibutuhkan atau mengacu pd kebijakan Puskesmas
(bulanan,tiga bulanan, tahunan).
2.Ada analisis capaian dgn membandingkan 10
indikator/target kinerja masing-masing UKM

1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan

capaian kinerja UKM 2.Tersedia bukti proses penyusunan 10
rencana
Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke Dinkes (periode
laporan) sesuai kebijakan masing- masing daerah), bukti
pengiriman pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama 10
dgn semua
Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg dikirim.
Bukti kegiatan tdk arus jawaban surat bisa bisa pertemuan
di Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas. Bukti
pembahasan bersma dgn pelaksana dan Pj.UKM yg 10
capaian kinerjanya diperhatikan.Misalnya, krn tdk tercapai.
Bisa
juga dibuktikan dgn fasilitasi yg diberikan utk

1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dr

Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses penyusunan rencana tindak
lanjut (DAUN/GAUN).
Tindak lanjut hasil feedback dr Dinkes, dibuktikan dgn 10
rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan lainnya yg
dilaksanakan sbg
perbaikan dr permaslahan kinerja
1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah ditetapkan
2. Tersedia bukti pembahasan kinerja
sesuai jadwal (DAUN/GAUN)

10

1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembasan

kinerja 10
2. Tersedia bukti proses penyusunan
rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
1.Ada laporan penilaian kinerja Puskesmas (siklus
pelaporan) 10
2. Tersedia bukti pengiriman lapran
kinerja
Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim
10

Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas laporan

yg dikirim.(tersedia 10
bukti tindak lanjut,
TOTAL 230
PJ CATATAN
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

ELEMEN PENILAIAN
NO. PENANGGUNG
STANDAR KRITERIA URUT DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI JAWAB CATATAN

2.1 Perencanaan Pelayanan 2.1.1 Perencanaan EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kotak saran, survey kepuasan Ada laporan dan bukti telah dilakukan
UKM Dilaksanakan Secara Pelayanan UKM harapan masyarakat, kelompok pelanggan, kuesioner SMD, identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
Terpadu masyarakat, keluarga dan individu hasil intervensi PIS-PK (dikumpulkan dari berbagai sumber atau sesuai
yang merupakan sasaran pelayanan SOP atau KAK. Contoh alat bukti : sumber data
UKM sesuai dengan kebijkan dan SMD, PIS-PK, MMD Laporan/notulen
prosedur yang telah ditetapkan pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan
(R,D,W) harapan masyarakat,Bukti pendukung proses 10
(GAUN/DAUN)

EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program dan
Linstas Sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan UKM (D,W)
Data hasil analisis IKH,
notulensi hasil analisis IKH
Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa
(sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016)
contoh alat bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti
Pendukung Proses DAUN/GAUN berdasarkan
RUK. 10

EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Laporan kinerja tahun Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi
Puskesmas dianalisis bersama LP dan sebelumnya, notulensi hasil ( sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta
LS dengan memperhatikan hasil analisis data kinerja bukti pendukung proses. Contoh : Data Kinerja
pelaksanaan PIS PK sebagaibahan UKM periode sebelumnya, Laporan/Notulen
untuk pembahasan dalam menyusun hasil anlisis data kinerja,Bukti pendukung
rencana kegiatan yang berbasis proses GAUN/ DAUN), memperhatikan hasil 10
wilayah kerja (D, W) PIS-PK.
 EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) UKM yang disusun secara
terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D, W)
2.1.2 Pemberdayaan EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas
Masyarakat di pembverdayaan masyarakat yang
Bidang Kesehatan dituangkabn dalam RUK dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati
bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (D,W)
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyaralkat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan
dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya (D,
W)
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan
masyarakat dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat
dan atau kontribusi swasta yang
tertuang dalam rencana kegiatan
pelayanan UKM (D,W)
Data hasil analisis IKH, hasil
intervensi PIS-PK, data capaian
kinerja UKM
PMK 8/2019,
1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus
perencanaan)
2. Ada bukti proses penyusunan. Contoh :
Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg
telah disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg di
dlmnya terdpt UKM, Bukti pendukung proses
penyusunan DAUN/GAUN.
Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK 10
mengacu PMK 44/2016 Manajemen PK dan
kebijakan yg dikeluarkan msg2 daerah.
1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK ( tahun
berjalan sesuai siklus perencananan).
2. Ada bukti proses penyususnan
(DAUN/GAUN)
Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun berjalan ) yg
didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi 10
pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung
Proses Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu
Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2 hingga P3.
Contoh : Ada bukti proses (jika
pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN, Intervensi
lapangan (Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai
saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapat :
DAUN/GAUN, kegiatan lapangan:laporan,foto 10
kegiatan,RTL,dll.
1. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
yang bersifat Swadaya dan atau kontribusi
swasta tertuang dlm RPK .
2 Ada bukti pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll) Contoh : Ada
kegiatan pemberdayaan masyarakat (swadaya
dan atau swasta0 tertuang dlm RPK , Ada bukti 10
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll)

2.2 PJ UKM, Koord pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM
memastikan kemudahan akses
sasaran dan masykt terhdp
pelaksanaan pely UKM
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap kegiatan pemberdayaan
masyarakat (D)
2.1.3 RPK EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan
Pelayanan UKM Kegiatan (RPK) tehunan UKM yang
terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan ( RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan
yang berlaku (R)
EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-
masing pelayanan UKM yang disusun
setiap bulan dengan kejelasan
pelaksanaan tiap kegiatan (R)
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan
(KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-
masing Pelayanan sesuai dengan RPK
yang disusun (R)
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana
pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan (D, W)
EP 5 Jika terjadi perubahan rencana
pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka
dilakukan penyesuaian rencana
pelaksanaan kegiatan (D)
2.2.1 Penjadwalan EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan
Pelaksanaan UKM yang disusun berdasarkan hasil
Pelayanan UKM kesepakatan dengan sasaran,
masayarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor (D,
W)
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi
dan rumusan RTL (tertulis).
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL. Contoh :
Ada data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil evaluasi 10
dan rumusan RTL ( dlm bentuk tertulis/
dokumen), Ada bukti proses (DAUN/ GAUN,dll)
1. Tersedia RPK UKM 2.
Tersedia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas
(sesuai tahun berjalan atau mengikuti siklus
perencanaan PMK 44/2016.
Contoh : RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK 10
Puskesmas.
1. Tersedia RPK bulanan UKM 2.
Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh :
RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses
penyusunan (DAUN/ GAUN,dll). 10
Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh :
Tersedia KAK tiap kegiatan UKM. Bukti proses
penyusunan , mengacu pd RPK.
10
Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi
(rapat/diskusi,dll).
Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
kegiatan, Bukti proses evaluasi atau diskusi 10
terhadap rencana pelaksanaan (DAUN/GAUN).
Jika ada perubahan rencana tersedia
penyesuain dimaksud dan alasan
perubahannya.
Contoh : Rencana awal pelaksanaan kegiatan, 10
Rencana yg sudah disesuaikan + catatan alasan
perubahan.
1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM
essensial dan pengembangan)
2. Ada bukti proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia jadwal kegiatan, Ada bukti
proses penyusunan jadwal (GAUN/GAUN) dgn 10
sasaran, masyarakat,LP dan LS.
 EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
diinformasikan kepada sasaran ,
masyarakat , lintas program dan lintas
sektor melalui media komunikasi yang
sudah ditetapkan (D,W)
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi
perubahan jadwal jika terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W)
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi
dan ditindaklanjuti (D,W)
2.2.2 Akses EP 1 Dilakukan penyampaian informasi
Sasaran terhadap tentang kegitan UKM Puskesmas,
Informasi Kegiatan mulai dari tujuan, pentahapan dan
UKM dan Akses jadwal kegiatan pada kelompok
untuk masyarakat, masyarakat, sasaran,
Menyampaikan lintas program dan lintas sektor
Umpan Balik dan terkait (D, W)
Keluhan
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh
mayarakat atau sasaran (D,W)
Ada bukti penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial dan
Pengembangan). Contoh : Melalui pertemuan
(GAUN/ DAUN, Melalui surat ke desa,RW,RT,dll, 10
Melalui leaflet,medsos,dll)
Ada bukti penyampaian informasi jika ada
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan
informasi, WA Group. 10
Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi
jadwal pelaksanaan UKM di Evaluasi ( kesesuai
dgn SOP,KAK maupun umpan balik audien
Contoh : ada data yg dikumpulkan : Quesioner
umpan balik,lewat diskusi/ notulen,medsos
atau kotak saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi 10
beserta RTL nya sesuai masalah yg muncul.
1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap
pelaksannaan dan jadwal kegiatan
2. Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran,
masyarakat, kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM
mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK, jadwal
kegiatan,dll), Tersedia bukti penyampaian baik
kpd sasaran, kelompok masyarakat,LP dan LS 10
dlm bentuk DAUN/GAUN (dapat terpisah atau
bersama-sama)
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi KAK yg
mencakup metode pelaksanaan, mengacu pd
aturan, kebijakan program (masing-masing). 10
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai KAK
(rapat/pelatihan : GAUN/DAUN. Pelayanan atau
intervensi lapanagan: laporan,dll)

2.3. Penggerakan dan
pelaksanaan pelayanan UKM
dilakukan dan dikoordinasikan
dengan melibatkan lintas
programdan lintas sektor terkait
EP 3 Umpan balik/keluhan dari
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran diidentifikasi dan
ditindaklanjuti (D,W)
2.3.1 Komunikasi Penanggungjawab UKM, koordinator
dan Koordinasi pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
dalam UKM Puskesmas melakukan
Penyelenggaraan komunikasi dan koordinasi kepada
Pelayanan UKM lintas program dan lintas sektor
EP 1 terkait sesuai kebijakan, panduan dan
prosedur yang ditetapkan (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang sudah dilaksanakan
(D,W)
EP 2
1. Ada sumber umpan balik antara lain Kotak
saran, survey kepuasan pelanggan, quesioner,
catatan dr pertemuan, masukan lewat medsos
(WA,FB,email,dll). 2.Tersedia rekapan
umpan balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti.
Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
balik,tersedia rekapan/identifikasi,Tersedia 10
bukti tindak lanjut terhadap keluhan
TOTAL
1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
koordinasi dan komunikasi. 2.
Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi.
10
1. Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan
dr kegiatan komunikasi dan koordinasi sbg
bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr
kegiatan komunikasi dan koordinasi (keluhan,
masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, Tersedia
hasil evaluasi dan bukti tindak lanjutnya sesuai
permasalahan yg muncul selama komunikasi
dan koordinasi.
10
TOTAL
2.4 Pelayanan UKM
dilaksanakan dengan metode
pembinaan secara berjenjang
agar efisien dan efek
2.4.1 EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan
PJ UKM, Koordinator pembinaan kepada koordinator
Pelayanan dan pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
Pelaksana Kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan
UKM Bertanggung jadwal yang disepakati (D,W)
Jawab terhadap
Pencapaian Tujuan,
Pencapaian Kinerja,
Pelaksanaan
Kegiatan UKM dan
Penggunaan Sumber
Daya
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas mengidentifikasi dan
menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM (D W)
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM (D,W)
1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh
PJ UKM ke koordinator dan pelaksana UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan.
Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke
koordinator dan pelaksana ( Tahunan ,
bulanan ).Bukti pembinaan PJ UKM ke
koordinaror dan pelaksana sesuai jadwal yg
telah dibuat (Catatan pembinaan, diskusi,
10
1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan
analisis permasalahan ( ceklist monitoring,
pembinaan,laporan,dll.
2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis
permasa lahan/hambatan pelaksanaan
kegiatan.
Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan PJ 10
UKM kpd koordinator maupun pelaksanaa
kegiatan. Hasil identifikasi dan analisi
masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan
Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau
hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai hasil
pembinaan. Contoh :
Kumpulan identifikasi masalah dan hambatan
hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator
maupun pelaksana kegiatan, Bukti Tindak lanjut
sesuai permaslahan( da dokumentasi alat bukti 10
misalnya bibingan teknis,job training
dukungan sumber daya,logistic,dll)

2.5 Pelayanan UKM
dilaksanakan dengan metode
pembinaan secara berjenjang
agar efisien dan efek
EP 4 Penanggung jawab UKM , koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pelaksanaan
pada elemen p[enilai 3 (tiga). (D, W)
2.5.1 Pelaksanaan Dibentuknya Tim Pembina Keluarga,
Pemetaan dan tenaga administrasi dan surveior
Intervensi Kesehatan dengan uraian tugas yang jelas (R)
EP 1
Tim pembina Keluarga melakukan
kunjungan keluarga dan intervensi
awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan
EP 2 didokumentasikan (D,W)
Tim Pembina Keluarga melakukan
penghitungan indeks keluarga Sehat
(IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/ kelurahan dan Pukesmas secara
EP 3 manual atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga Sehat (R)
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan
tindak lanjut sesuai masalah pd EP sebelumny.
2.Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM,
koordinator dan pelaksana.
3.Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut
jika masih diperlukan,Tersedia bukti telah
dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan.
Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi
pembinaan PJ UKM k koordinator dan
pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak
Lanjut sesuai permaslahan (dokumentasi alat
bukti misalnya jika ada bimbingan teknis,job
training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
TOTAL
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk,
tenaga admin dan sumber dgn uraian tugas yg
jelas.
Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian
10
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal
dr Tim Pembinan Keluarga.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan
keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi 10
awal, Bukti kunjungan keluarga dan intervensi
awal( Data kunjungan rumah,laporan,foto
1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara
manual.
Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa &
Kecamatan.Data telah diinput ke dalam 10
 Tim pembina Keluarga bersama
menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab dan pelaksana
EP 4 kegiatan UKM untuk bersama-sama
meklakukan analisi hasil kunjungan
keluarga (D,W)
Tim Pembina Keluarga bersama
Penanggung Jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut
EP 5 kepada keluarga sesuai permaslahan
kesehatan pada tingkat keluarga
(D,W)
Penanggung jawab UKM
mengkoordinir pelaksnaan intervensi
lanjut (D,W)
EP 6
2.5.2 Intervensi Tim pembina keluarga bersama
Lanjut Terintegrasi dengan penanggung jawab UKM
Pelayanan UKM melakukan analisis IKS awal dan
Puskesmas pemetaan di tiap-tiap tingkatan,
sebagai dasar dalam menyusun
rencana intervensi lanjut secara
EP 1 teritegrasi lintas program dan dan
dapat melibatkan lintas sektor terkait
(D,W)
Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
dala lokakarya mini bulanan dan
lokakaraya triwulan Puskesmas (D,W)
EP 2
1. Ada bukti penyampaian informasi masalah
kesehatan berdasarkan pendataan PIS-PK.
2. Tersedia hasil analisis bersama atas hasil
kunjungan keluarga.
Contoh :Bukti penyampaian informasi (DAUN/ 10
GAUN),Hasil analisi kunjungan keluarga.
1. Ada rencana intervensi lanjut sesuai
permasalahan keluarga.
2. Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh :
Rencana Intervensi Lanjut, Bukti proses
penyusunan rencana intervensi lanjut 10
(DAUN/GAUN)
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervens
lanjut.
Contoh : Ada rekam jejak/proses yg
membuktikan PJ UKM mengkoordinir
pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana di
EP sebelumnya (DAUN/GAUn jika rapat 10
koordinasi PIS-PK oleh PJ UKM,catatan
lapangan,foto kegiatan)
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan
masalah ditiap tingkatan wilayah serta rencana
intervensi lanjut.
2. Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan di
maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan
wilayah PIS-PK, Ada rencana intervensi lanjut, 10
Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg
akan disampaikan,tersedia bukti penyampaian
dlm minilok dan tribulanan.Contoh : Rencana
intervensi lanjut,bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Minilokakarya(DAUN/GAUn),
Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan 10
Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
 Dilaksanakan intervensi lanjutan
sesuai dengan rencana yang disusun
(D,W)
EP 3
Penanggung jawab UKM Puksesmas
berkoordinasi dengan Penanggung
jawab UKPP, Penanggung jawab
jaringan dan jejaring Pelayanan
Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksannaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D,W)
EP 4
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pada setiap PIS PK antara
lain melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja (D,W)
EP 5
Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan
intervensi lanjut dan mepaorkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim
EP 6 pembina keluarga dan selanjutntya
dilakukan pemutakhiran
2.5.3 Germas Ditetapkan sasaran Germas dalam
pelaksanaan
EP 1 kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala
Puskesmas
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai
rencana
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis
intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai rencana
(misalnya jika pelatihan(DAUN/GAUN,jika 10
pelayanan-laporan,foto kegiatan,dll)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj
Jaringan dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan
intervensi lanjutan.
Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj UKPP:rapat,
diskusi,turun bersama kelapangan,dll,(DAUN/
GAUN),Bukti koordinasi dgn Pj Jaringan : rapat,
sidkusi,turun bersama ke lapangan,dll,(DAUN/
GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj Jejaring : rapat, 10
diskusi,turun bersmaa ke lapngan,dll,(DAUN/
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya
melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti
proses evaluasi dan tindak lanjut utk perbaikan
dimaksud.
Contoh: Data capaian,ceklist supervisi,
monitoring,laporan kegiatan bahan evaluasi 10
dan RTL, Hasil evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan (dokumen,laporann evaluasi,dll),
Bukti proses evaluasi, Hasil evaluasi dan
Laporan hasil intervensi lanjut,Telah dilakukan
pemutakhiran data. Contoh :Laporan hasil
intervensi lanjut,Bukti pemutakhiran data PIS-
PK
10
Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh : SK
penetapan sasaran Germas
10
 Dilaksanakan perencanaan
pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D,O,W)
EP 2
Dilakukann upaya pelaksanaan
pembinaan Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas sektor
terkait untuk mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas (D,W)
EP 3
Dilakukan pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat yang ditandai dengan
semakin membaiknya IKS tingkat
EP 4 keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM (D,W)
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksnaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat
(D,W)
EP 5
2.6 Penyelenggaraan UKM 2.6.1 Cakupan Tercapainya indikator kinerja
Esensial dan Pelaksanaan pelayanan UKM esensial Promosi
UKM Esensial Kesehatan sesuai dengan yang
Promosi Kesehatan diminta dalam pokok pikiran (R,D)
EP 1
ADa rencana kerja pembinaan Germas, Tersedia
bukti proses penyusunan rencana. Contoh : RUK
yg di dalamnya terdpt rencana pembinaan
Germas, Tersedia bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat rencana 10
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas
sesuai rencana kerja melibatkan LP dan LS.
Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti
jenis kegiatan yg tertuang dlm rencana
kegiatan(rapat/pertemuan (DAUN/GAUN,
kunjungan lapangan,penyuluhan,dll-Laporan 10
Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyaraka
keluarga dan individu.
Contoh :Ada bukti pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan masyarakat (bukti)
10
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar
melakukan evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia
bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
Contoh : Ada data capaian,hasil monitoring,
surpervisi serta hasil evaluasi dan tindak lanjut.
Trsedisa bukti evaluasi dan tindak lanjut 10
(DAUN/GAUN ,laporan kunjungan
lapangan,dll)
TOTAL
1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan). 2.Ada
indikator/target kinerja utk promosi kesehatan
tahunan dan bulanan. Contoh :Ada data
capaian kinerja promkes sesuai (Bulanan,tiga
bulanan dan tahunan).Ada indikator kinerja 10
promkes (tahunan dan bulanan)
 Dilaksanakan upaya -upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
EP 2 prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan
(D,W,O)
Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)
EP 3
DIsusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W)
EP 4
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (D,W,O)
EP 5
2.6.2 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja
Pelaksanaan UKM pelayaan UKM esesnial Kesehatan
Esensial Kesehatan Lingkungan (R,D)
Lingkungan EP 1
1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada
jadwal pelaksanaan kegiatan.
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan Contoh :
Ada rencana kerja Promkes sesauai RPK, Ada
jadwal pelaksanaan (BUlanan),
Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/
10
1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan
penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan.Contoh :Ada rencana atau jadwal 10
pemantauan sesuai RPK, Tersedia bukti proses
pemantauan dan penilaian ( Ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan,dll),Tersedia
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
tindaklanjut
Contoh : Ada rencana tindak lanjut, tersedia 10
bukti proses penyusunana rencana tindak
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan
Contoh : Pencatatan dan pelaporan mengacu ke
SOP, SOP Pencatatan dan Pelaporan. 10
1. Tersedia data capaian pelayanan kesling
sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk kesling 10
 Dilaksanakan upaya-upaya promotif,
preventif unt8uk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
EP 2 prosedur dan kerangka acuan
kegiatan
yang telah ditetapkan (D WO)
Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikiator dan upaya yang telah
EP 3 dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W, O)
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sersuai derngan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.6.3 Cakupan Tercapainya indikator kinerja
dan Pelaksanaan pelayanan UKM Esensial Kesehatan
UKM Esensial Keluarga (R,D)
Kesehatan Keluarga EP 1
Dilaksanakan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Kesehatan
Keluarga sebagaoimana pokok
pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan ,
EP 2 prosedur dan kerangka acuan
kegiatan
yang telah dityetapkan (D WO
1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta
jadwal pelaksanaan kegiatan bulanan
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan (GAUN/
DAUN,catatan pelaksanaan,dll)
10
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
berkesinambungan ( ceklist pemantauan, 10
catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti 10
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan. (
Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan) 10
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga sesuai
kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2. Ada indikator/target kinerja untuk 10
1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta
jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan.
(DAUN/GAUN,,catatan pelaksanaan,dll)
10
 Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
EP 3 indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.6.4 Cakupan Tercapainya indikator kinerja
dan Pelaksanaan pelayanan UKM esensial Gizi (R,D)
UKM Esensial Gizi
EP 1
Dilaksanalkan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai
EP 2 dengan kebijakan,
proisedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah
Dilakukan pemantauan dan penelitian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
EP 3 indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W,O)
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O)
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan 10
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti 10
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan
( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)) 10
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai
kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,
tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk Gizi (Tahunan 10
1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta
jadwal pelaksanaan kegiatan
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
10
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan 10
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunana rencana dan 10
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
(Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan) 10
 2.6.5 Cakupan Tercapainya indikator kinerja
dan Pelaksanaan pelayanan UKM esensial Pencegahan
UKM Esensial dan Pengendalian Penyakit (R D)
Pencegahan dan
Pengendalian EP 1
Penyakit (P2P)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelatyanan UKM esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai
EP 2 dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan
Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah
EP 3 dilakukan (D,W,O)
Disusun rencana tindak berdasarkan
hasil pemantauan dan penilaian yang
EP 4 terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O)
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.7 Upaya Kesehatan 2.7.1 Cakupan Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM
Masyarakat (UKM) dan Pelaksanaan Pengembangan sesuai dengan hasil
Pengembangan UKM Pengembangan analisis (R)
EP 1
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai
kebijakan Puskesmas( bulanan,tigabulanan,
tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan
10
1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta
jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan
( DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)
10
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
berkesinambungan ( Ceklist pemantauan, 10
catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti 10
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan.
(Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan) 10
TOTAL
1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
2.Tersedia bukti proses pemilihan dan
penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis pelayanan,Tersedia 10
bukti proses penyusunan pemilihan dan
penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat PMK

Pengawasan, Pengendalian dan
2.8 Penilaian Kinerja
Pelayanan UKM Puskesmas
dilakukan dengan menggunakan
indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas
dan Penanggung Jawab UKM
melakukan supervisi untuk
mengendalikan pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
secara periodi
Tercapaianya indikator kinerja
pelayanan UKM Pengembangan (R,D)
(lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Pengembangan
sebagaiman pokok pikiran (D,W,O)
EP 3
Dilakukan pemantauan dan penilaian
serta tintak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upatya yang telah
EP 4 dilakukan (D,W,O)
Dilakukan pencatatan dan pelaporan
sesuai dengan prosedur yang
EP 5 ditetapkan (D,W,O)
2.8.1 Kapus EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun
dan PJ UKM kerangka acuan dan jadwal supervisi
Puskesmas pelaksanaan pelayanan UKM
Melakukan Supervisi Puskjesmas (R,D)
untuk
Mengendalikan
Pelaksanaan
Pelayanan UKM
Puskesmas secara
Periodik
1. Tersedia data capaian pelayanan UKM
Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan dan
bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan capaian penilaian
kinerja Puskesmas : a.Indikator sesuai dgn yg 10
ditetapkan pd SK Indikator. b.SK Indikator UKM
1.Ada rencana kerja UKM Pengembangan
sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan
(Bulanan)
2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan.
(DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)) 10
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
berkesinambungan (Ceklist pemantauan, 10
catatan pelaksanaan, dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2. Tersedia prosedur pencatatan dan
pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan 10
TOTAL
Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
10
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan
UKM (D,W)
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas
melaksnakan analisis mandiri
terhadap proses pelaksnaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan (D,W)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan kerangka
acuan kegiatan supervisidan jadwal
yang disusun (D,W)
EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung
Jawab UKM Puskesmas
menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan
pelaksnaan kegiatan (D, W)
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
2.Tersedia bukti proses penyampaian (DAUN/
GAUN)
10
1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan
oleh masing-masing koordinator dan pelaksana
kegiatan.
2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing-
masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
Contoh : Format survei sudah dilakukan 10
pengisian (D),Pd format survei tersedia bagian
yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan bagian yg
1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ UKM
( yg telah di sosialisasikan sebelumnya)
2.Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah
melaukan supervisi sesuai KAK dan Jadwal.
Contoh :Tersedia bukti proses pelaksanaan
supervisi sesuai jadwal dan KAK (DAUN/GAUN),
Rekam kegiatan supervisi, apakah setiap 10
petugas/pelaksana UKM sudah di supervisi
1. Tersedia data/informasi hasil supervisi
(masing-masing Kapus dan Pj.UKM
2. Tersedia bukti penyampaian hasil supervisi.
Contoh : Kepala Puskesmas dan Pj UKM secara
periodik menyampaikan hasil supervisi sbg 10
umpan balik kpd para pelaksana
 EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan (D,W)
1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus
dan Pj UKM yg perlu ditindaklanjuti koordinator
dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti. Contoh :
Bukti hasil tindak lanjut bila berupa kegiatan
maka berupa rekam kegiatan (D/W), bila
berupa pengadaan atau usulan maka 10
surat/usulan pengadaan barang sesuai dgn

2.8.2 PJ EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian 1.Ada jadwal dan pemantauan yg direncanakan

UKM Wajib pelaksnaan kegiatan terhadap oleh Pj.UKM
Melakukan kerangka acuan dan jadwal kegiatan 2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg akan di
Pemantauan dalam pelayanan UKM (D,W) pantau.
Upaya Pelaksanaan 3. Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan
Kegiatan UKM Sesuai sesuai jadwal
dengan Jadwal yang Contoh : Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam
Sudah Disusun agar kegiatan (D/W),pemahaman Pj.UKM dan
Dapat Mengambil Pelaksana ttg bgmn dan kapan dilakukannya
Tindak Lanjut untuk Pemantauan Pelaksanaan kegiatan, 10
Perbaikan Pemantauan didasarkan pd kesesuain dgn
Jadwal pelaksanaan kegiatan ( Jadwal tersedia,
Pj UKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal

EP 2 Dialjukan pembahasan terhadap hasil 1.Ada data/catatan hasil pemantauan

pemantauan dan hasil capaian pelaksanaan kegiatan yg telah dikumpulkan
kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala sebelumnya. (GAUN/DAUN)
Puskesmas, Penanggungkawab UKM, 2.Tersedia bukti pembahasan hasil pemantauan
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini 10
bulanan dan lokakarya mini triwulan
(D,W)
 EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan dan pelaksana
melakukan tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung
Jawab UKM bersama LP dan LS
melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap mempertimbangan
kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran (D,W)
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskjesmas
menginformasikan penyesuaian
rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan pelaksanakan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait (D,W)
2.8.3 Kapus EP 1 DItetapkan indikator kinerja
dan PJ UKM pelayanan UKM (R)
Melakukan Upaya
Perbaikan terhadap
Hasil Penilaian
Capaian Kinerja
Pelayanan UKM
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil
pembahasan dan pemantauan
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut
perbaikan.
Catatan : Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa
kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W),
Tindak lanjut disini adalah hal-hal yg bisa
dilakukan oleh Pj.UKM dan pelaksana UKM
segera utk mengatasi maslah dlm pelaksana
kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan 10
sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn
pimpinan atau memerlukan minlok utk dibahas
1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
2. Tersedia bukti proses perbaaikan (diskusi,
rapat,dll)
Bila diperlukan perubahan rencana,baik
bulanan,maupun perubahan terhadap RPK,
misalnya PAK.Maka perlihatkan bukti rencana/
jadwal yg berubah (D). Pelaksana/Pj.UK M 10
memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan,
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana
kegiatan yg akan dikoordinasikan
2. Tersedia bukti koordinasi dgn koordinator,
10
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja
pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg
Indikator Kinerja berdasarkan : Standar
Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dr
Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr Dinkes Prop, 10
Kebijakan/Pedoman Dinkes Kota,Kebijakan
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan
mengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang telah
ditetapkan (D,W)
EP 3 Penanggung jawab UKM dan
koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian kinerja
bersama lintas program (D W)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM (D,W)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian
kinerja berserta kegaiatan UKM
kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota (D)
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari
Dinas Kesehatan Daerah /Kota
terhadap laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik (D)
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (D)
Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode
sesuai kebijakan puskesmas,bulanan,
tigabulanan,tahunan)) oleh koordinator dan
10
1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai
periode yg dibutuhkan atau mengacu pd
kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,
tahunan). 2.Ada
analisis capaian dgn membandingkan
indikator/target kinerja masing-masing UKM 10
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja UKM 2.Tersedia
bukti proses penyusunan rencana 10
Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke Dinkes
(periode laporan) sesuai kebijakan masing-
masing daerah), bukti pengiriman pelaporan
kinerja (bisa terpisah,bisa bersama dgn semua 10
Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg
dikirim.
Bukti kegiatan tdk arus jawaban surat bisa bisa
pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke
Puskesmas. Bukti pembahasan bersma dgn
pelaksana dan Pj.UKM yg capaian kinerjanya
diperhatikan.Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa 10
juga dibuktikan dgn fasilitasi yg diberikan utk
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan
balik dr Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses penyusunan
rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN).
Tindak lanjut hasil feedback dr Dinkes,
dibuktikan dgn rekam kegiatan,laporan dan 10
bentuk kegiatan lainnya yg dilaksanakan sbg
perbaikan dr permaslahan kinerja
2.8.4 Penilaian EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah
Kinerja terhadap UKM, Koordinator pelayanan dan ditetapkan
Penyelenggaraan pelaksana kegiatan UKM melakukan 2. Tersedia bukti pembahasan kinerja
Pelayanan UKM pembahasan penilaian kinerja sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
Dilaksanakan secara paling sedikit dua kali setahun (D,W)
Periodik untuk
Menunjukkan
Akuntabilitas dalam
Pengelolaan 10
Pelayanan UKM

EP 2 Disusun rencana tindak lanjut 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
terhadap hasil pembahasan penilaian pembasan kinerja
kinerja pelayanan UKM (D,W) 2. Tersedia bukti proses penyusunan 10
rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)

EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan 1.Ada laporan penilaian kinerja Puskesmas

kepada Dinas Kesehatan (siklus pelaporan)
Kabupaten/Kota (D) 2. Tersedia bukti pengiriman lapran 10
kinerja

EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg
Dinas Kesehatan Daerah /Kota dikirim
terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D) 10

EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas
Dinas Kesehatan Daerah laporan yg dikirim.(tersedia
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) bukti tindak lanjut, 10

TOTAL 950