PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

Jl. Cendekia, Kel.Ciater, Kec.Serpong, Kota Tangerang Selatan
Telp. 021-29307897, Fax. 021-29307989

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Selama mas Observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diseases (COVID-19), dan
selanjutnya pada saat ini dinyatakan TANPA GEJALA.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenernya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota Tangerang Selatan, 00 Bulan Tahun

Mengetahui,

Pejabat
Dokter Pemeriksa Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

................................. ................................................................
NIP. NIP.