Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
Jalan Cikande - Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab Serang - Banten
Kode Pos 42178 No. HP.08119717005 Email : pkmnyompok@gmail.com

CHEKLIST KEBERSIHAN FASILITAS SANITASI RUANGAN K


Bulan :
Tahun :

Tanggal
No. Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Wastafel Bersih
2 Sabun Cuci tangan
3 Terdapat Tisu
Terdapat tempat sampah medis
4 (bersih)
Terdapat tempat sampah non medis
5 (bersih)
6 Lantai disapu
7 Lantai dipel
8 Kaca dilap
9 Meja bersih
10 Kursi bersih

Keterangan :
˅ : Jika ya
× : Jika tidak
Mengetahui,
Kepala UPT PKM Nyompok

dr. Diah Syahbar Viana


NIP. 19781026 201001 2 006
SERANG

POK
po Kab Serang - Banten
mnyompok@gmail.com

ITASI RUANGAN KIA

Tanggal
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Kesling

Neneng Sugiarti, Am.KL

Anda mungkin juga menyukai