FORMULIR PERMINTAAN VAKSIN UPT PUSKESMAS NY

NAMA
NO SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN
ANTIGEN,ADS,SAFETY BOX
1 MR ( BIAS ) UNIT 0 0
2 DT AMPUL/VIAL 51 0
3 Td (BIAS ) VIAL 0 0
4 HPV UNIT 0 0
4 ADS 0,5 ML VIAL 0 0
5 ADS 5 ML VIAL 0 0
6 SAFETY BOX 2,5 ML FLACON 0 0

Menyetujui : MENGETAHUI
Kasi Imunisasi , Surveilans dan Krisis Kesehatan Kepala Puskesmas Nyompok
Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Rd. Yeni Handayani dr. Diah Syahbar Viana

NIP.19750101 199803 2 008 NIP. 19781026 201001 2 006
N UPT PUSKESMAS NYOMPOK

PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN KETERANGAN

0 0 70
0 51 70
0 0 125
0 0 500
0 0 2600
0 0 70
0 0 10

Serang, Oktober 2022

Pengelola Imunisasi

Shinta Amelia, STr.Keb

NIP.19860829 201704 2 001