PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SICANANG
Jalan Kelapa Blok 21 Kelurahan Sicanang Kec. Medan Belawan,
Pos-el : puskesmassicanang2017@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/375/PS/II/2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Trisna Murni, MH
NIP : 19810826 201101 2 005
Pangkat/Gol : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Sicanang

Menerangkan :
PANGKAT/
NO NAMA NIP JABATAN
GOL
Abdul Halim Koordinator Imunisasi
1 19760915 201001 1 007 Penata (III/c)
Batubara, S.Kep,Ners Pkm. Sicanang

Untuk :
1. Melaksanakan Tugas mengambil Vaksin Rutin dan BIAS, ke Dinas Kesehatan Kota Medan
yang dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Kamis/ 01 Februari 2024
Tempat : Dinas Kesehatan Kota Medan
2. Setelah selesai melaksanakan kegiatan tersebut di atas agar melaporkan hasilnya kepada
Kepala UPT. Puskesmas Sicanang.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Sicanang

dr. Trisna Murni, MH

NIP. 19810826 201101 2 005
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SICANANG
Jalan Kelapa Blok 21 Kelurahan Sicanang Kec. Medan Belawan,
Pos-el : puskesmassicanang2017@gmail.com

Nomor : 445/376/PS/II/2024 Medan, 01 Februari 2024

Sifat : - Kepada Yth.
Lampiran : Terlampir Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permohonan Vaksin Rutin Kota Medan
Cq. Ka.Bid P2P
di
Medan

Dengan hormat,

Bersama ini kami bermohon untuk pengambilan Vaksin Rutin, yang dipergunakan untuk
pelaksanaan vaksinasi rutin di wilayah kerja Puskesmas Sicanang Kota Medan (daftar
permintaan terlampir).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Sicanang

dr. Trisna Murni, MH

NIP. 19810826 201101 2 005

Tembusan:
1. Kabid. P2P Dinkes Kota Medan

Lampiran Surat Kepala Puskesmas Sicanang

 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SICANANG
Jalan Kelapa Blok 21 Kelurahan Sicanang Kec. Medan Belawan,
Pos-el : puskesmassicanang2017@gmail.com

Nomor : 445/376/PS/II/2024
Tanggal : 01 Februari 2024

TABEL KONDISI VAKSIN DAN PERMINTAAN VAKSIN

No. Jenis Vaksin Sisa Stok Stok Stok Permintaan Ket
Maksimal Minimal
Vial Dosis Vial Dosis Vial Dosis Vial Dosis
1 BCG/ Pelarut 0 0 0 0 0 0 30 600 30 Vial
2 bOPV/ Dropper 0 0 0 0 0 0 50 500 50 Vial
3 IPV 0 0 0 0 0 0 20 100 20 Vial
4 MR/ Pelarut 0 0 0 0 0 0 30 300 30 Vial
5 HepB-0 0 0 0 0 0 0 - -
6 DPT-HB-Hib 5ds/ 0 0 0 0 0 0 50 250 50 Vial
Pentavac 10ds
7 Td - - - - - - - -
8 DT - - - - - - - -
9 PCV MDV @4ds 0 0 0 0 0 0 50 200 50 Vial
10 HPV @1ds - - - - - - - -
11 Rotavirus @5ds/ 0 0 0 0 0 0 50 250 50 vial
Dropper
12 Covid-19 - - - - - - - -
13 ADS 0.05 ml - - - - - - - -
14 ADS 0.5 ml - - - - - - - -
15 ADS 5 ml - - - - - - - -
16 Safety Box - - - - - - - -

Mengetahui, Yang membuat daftar

Kepala UPT. Puskesmas Sicanang Pengelola Program Imunisasi

dr. Trisna Murni, MH Abdul Halim Batubara, S.Kep,Ners

NIP. 19810826 201101 2 005 NIP. 19760915 201001 1 007