PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I

BanjarDinasKubuAnyar,DesaKubutambahan,Kec. Kubutambahan,KodePos81172 , Emailpuskesmaskubutambahani.@yahoo.co.id.

Nomor : 476/ / IV /2022

Lampiran : - Kepada :

Perihal : Permintaan Vaksin & BHP Covid-19 Yth. Kepala Depo Farmasi Kab.Buleleng
di
Singaraja

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya VAKSINASI COVID-19 untuk Vaksin Booster yang ada di Wilayah
Puskesmas Kubutambahan I untuk itu kami mengajukan permintaan vaksin covid-19 dan BHP
antara lain :
1. Astra Zeneca : 20 Vial
2. Sinovac : 2 Vial
3. ADS 0,5 ml : 100 Pcs
4. Alkohol Swab : 100 Pcs
Demikian permintaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kubutambahan, 23 April 2022

Kepala Puskesmas Kubutambahan I

dr.Putu Yoni Utami

NIP: 19800324 200904 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I

BanjarDinasKubuAnyar,DesaKubutambahan,Kec. Kubutambahan,KodePos81172, Emailpuskesmaskubutambahani.@yahoo.co.id.

Nomor : 476/ / IV /2022

Lampiran : - Kepada :

Perihal : PENGEMBALIAN VAKSIN Yth. Kepala Depo Farmasi Kab.Buleleng

di
Singaraja

Dengan Hormat
Sehubungan dengan vaksin yang sudah mendekati expiret date dari Puskesmas
Kubutambahan I maka dari itu vaksin kami kembalikan ke depo farmasi dengan jumlah :

N Nama Barang Kemasan Jumlah No Batch/ Exp Date

o
1 Astra Zeneca (Recombinant) Vial 3 D202111034/ 02-05-2022
2 Alat Suntik 0,5 ml Covid Pcs 30
3 Alkohol Swab Imunisasi Covid Pcs 30

Demikian pengembalian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Yang Menyerahkan Singaraja, 20 April 2022

Petugas Penerima

( Sih Prabowo ) ……………………..