PT Muara Sakti

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBAREGBEG
Kp. Nanggeleng Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur
Kepada Yth,
PT MUARA SAKTI
SURAT PESANAN
Nomor : 027/013/SP/PkmCbrg/XI/2020
Pekerjaan
Pengadaan Obat dan Alat Kesehatan
Jumlah
N Harga Satuan
Nama Barang Merk Banyaknya Harga
O (Rupiah)
(Rupiah)
1 Strip Asam Urat 25’ Benecheck 5 Box 150.000 750.000
2 Strip Kolesterol 10’ Benecheck 5 Box 250.000 1.250.000
3 Strip Glucosa 50' Benecheck 10 Box 160.000 1.600.000
Sub Total 3.600.000

Terbilang : Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah
DPP 3.272.727
PPN 327.273
Total 3.600.000
Cianjur, 25 November 2020
Untuk dan atas nama Pemesan Untuk dan atas nama

UPTD Puskesmas Warungkondang Pejabat Pengadaan
Kabupaten Cianjur Puskesmas Cibaregbeg
Pejabat Pembuat Komitmen
dr.Cecep Willy Budiman Yanti Kusnianti, AMG

NIP. 19710915 200604 1 017 NIP. 19880609 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARUNGKONDANG
Jl. Jambudipa No.43 Kec. Warungkondang Kab. Cianjur 43261
Telp. (0263) 2910059; Email: pkm.warungkondang@gmail.com
SURAT PESANAN
Nomor: 027/25/SP/PkmWrk/VI/2020
Pekerjaan:
Pengadaan Obat dan Alat Kesehatan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Cecep Willy Budiman

Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN UPTD Puskesmas Warungkondang
Alamat Kantor : Jl. Jambudipa No. 43 Kecamatan Warungkondang Kab. Cianjur
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada UPTD Puskesmas Warungkondang Kabupaten
Cianjur selanjutnya disebut sebagai Pemesan;
Berdasarkan nomor pesanan 027/11/SP/Pkmwrk/VI/2020 Tanggal 5 Juni 2020 bersama ini

memerintahkan:
Nama Penyedia : PT. Kimia Farma Apotek Unit Bisnis Sukabumi

Alamat Kantor : Jl. Pasir Hayam Telp. 0263-2920289
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Apt, Dhaifiana Alyani, S.Farm
Jabatan : Pharmacy Manager KF Pasir Hayam
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian barang sebagaimana tercantum dalam lampiran;

2. Waktu penyelesaian selama 15 (Lima Belas) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai
pada tanggal 19 Juni 2020
3. Alamat Pemeriksaan Barang : UPTD Puskesmas Warungkondang Kabupaten Cianjur.
4. Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN.
Cianjur, 5 Juni 2020
Untuk dan atas nama

Untuk dan atas nama Penyedia
UPTD Puskesmas Warungkondang
PT. Kimia Farma Apotek
Kabupaten Cianjur
Unit Bisnis Sukabumi
dr. Cecep Willy Budiman Apt, Dhaifiana Alyani, S.Farm

NIP. 19710915 200604 1 017 Pharmacy Manager KF Pasir Hayam
Lampiran Surat Pesanan
Nomor : 027/25/SP/Pkmwrk/VI/2020
Tanggal : 05 Juni 2020
Harga Jumlah
NO Nama Barang Merk Banyaknya Satuan Harga
( Rupiah ) (Rupiah)
Becom Zet (Vitamin C 750

mg, Vit E 30 IU, Vit B1 15 mg, PT. SANBE
1 1700 Kaps 2.657 4.516.900
Vit B6 20 mg, Vit B12 5 mcg, FARMA
Zinc 22.5
Terbilang : Empat Juta Lima Ratus Enam Belas Ribu

Sub Total 4.516.900
Sembilan Ratus Rupiah
DPP 4.106.273
PPN 410.627
Total 4.516.900

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia
UPTD Puskesmas Warungkondang PT. Kimia Farma Apotek
Kabupaten Cianjur Unit Bisnis Sukabumi
dr. Cecep Willy Budiman Apt, Dhaifiana Alyani, S.Farm

NIP. 19710915 200604 1 017 Pharmacy Manager KF Pasir Hayam
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
PENGADAAN OBAT DAN ALAT KESEHATAN UNTUK KEGIATAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
TAHUN ANGGARAN 2020
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
Nomor : 027/ /PKM/BAPHP/VI/2020
Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Meita Triwendyarti,S.Si.,Apt.,MH

NIP : 19760505 200604 2 025
Pangkat,Gol/Ruang : Penata Tk.I III/d
Jabatan : Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Obat dan Alkes
UPTD Puskesmas Warungkondang Kabupaten Cianjur
2. Nama : Ike Hayati
NIP : 19700612 199403 2 005
Pangkat,Gol/Ruang : Penata Muda Tk. I III/b
Jabatan : Sekretaris Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Obat dan Alkes
UPTD Warungkondang Kabupaten Cianjur
3. Nama : Sinta Puspita,Amd
NIP : 19820716 201101 2 001
Pangkat,Gol/Ruang : Pengatur Tk. I II/d
Jabatan : Anggota Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Obat dan Alkes
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Warungkondang Kabupaten Cianjur Nomor :
870/003/SK/PkmWrk/I/2020 tanggal 2 Januari 2020 Tentang Pembentukan Pengelola Kegiatan BLUD,
Kami selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan telah memeriksa secara bersama-sama obat dari Sumber
Dana JKN Murni Tahun Anggaran 2020, yang diserahkan oleh PT. Kimia Farma Apotek Unit Bisnis
Sukabumi yang beralamat di Jl. Pasir Hayam. Sebagaimana daftar terlampir, sesuai dengan Surat
Pesanan No. 027/25/SP/VI/2020 tanggal 5 Juni 2020 dengan kesimpulan.
------------------------------- BARANG YANG DIKIRIM SESUAI DENGAN PESANAN-------------------------------
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini Kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Yang Menyerahkan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Unit Bisnis Sukabumi 1. Meita Triwendyarti,S.Si.,Apt.,MH
NIP. 19760505 200604 2 025 (..........................)
2. Ike Hayati
NIP. 19700612 199403 2 005 (..........................)
Apt, Dhaifiana Alyani, S.Farm
Pharmacy Manager KF Pasir Hayam 3. Sinta Puspita,Amd
NIP. 19820716 201101 2 001 (..........................)
Mengetahui/Menyetujui
Kabupaten Cianjur
dr. Cecep Willy Budiman
NIP. 19661108 198803 1 001
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

TAHUN ANGGARAN 2020
Harga Jumlah
( Rupiah ) (Rupiah)

1 1700 Kaps 2.657 4.516.900
Zinc 22.5

Sub Total 4.516.900
DPP 4.106.273
PPN 410.627
Total 4.516.900

NIP. 19760505 200604 2 025 (..........................)
2. Ike Hayati
NIP. 19700612 199403 2 005 (..........................)
NIP. 19820716 201101 2 001 (..........................)
Kabupaten Cianjur

NIP. 19710915 200604 1 017

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
TAHUN ANGGARAN 2020
Nomor :027/ /PKM/BAPHP/VI/2020
Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
1. Nama : Meita Triwendyarti,S.Si.,Apt.,MH

NIP : 19760505 200604 2 025
Pangkat,Gol/Ruang : Penata Tk.I III/d
Jabatan : Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Obat dan Alkes
2. Nama : Ike Hayati
NIP : 19700612 199403 2 005
Pangkat,Gol/Ruang : Penata Muda Tk. I III/b
Jabatan : Sekretaris Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Obat dan Alkes
UPTD Warungkondang Kabupaten Cianjur
3. Nama : Sinta Puspita,Amd
NIP : 19820716 201101 2 001
Pangkat,Gol/Ruang : Pengatur Tk. I II/d
Jabatan : Anggota Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Obat dan Alkes
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Warungkondang Kabupaten Cianjur Nomor :
870/ 003/SK/PkmWrk/I/2020 tanggal 2 Januari 2020 Tentang Pembentukan Pengelola Kegiatan BLUD,
Kami selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan telah memeriksa secara bersama-sama obat dari Sumber
Dana JKN Murni Tahun Anggaran 2020, yang diserahkan oleh PT. Kimia Farma Unit Bisnis Sukabumi
yang beralamat Jl. Pasir Hayam. Sebagaimana daftar terlampir, sesuai dengan Surat Pesanan No.
027/25/SP/VI/2020 tanggal 5 Juni 2020 dengan kesimpulan.
---------------------------------BARANG YANG DITERIMA SESUAI DENGAN PESANAN---------------------------
Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan ini Kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

PT. Kimia Farma Apotek 1. Meita Triwendyarti,S.Si.,Apt.,MH
Unit Bisnis Sukabumi NIP. 19760505 200604 2 025 (..........................)
2. Ike Hayati
NIP. 19700612 199403 2 005 (..........................)
Apt, Dhaifiana Alyani, S.Farm 3. Sinta Puspita,Amd

Pharmacy Manager KF Pasir Hayam NIP. 19820716 201101 2 001 (..........................)
Kabupaten Cianjur

NIP. 19710915 200604 1 017
LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
TAHUN ANGGARAN 2020
Harga Jumlah
( Rupiah ) (Rupiah)

1 1700 Kaps 2.657 4.516.900
Zinc 22.5

Sub Total 4.516.900
DPP 4.106.273
PPN 410.627
Total 4.516.900

NIP. 19760505 200604 2 025 (..........................)
2. Ike Hayati
NIP. 19700612 199403 2 005 (..........................)
NIP. 19820716 201101 2 001 (..........................)
Kabupaten Cianjur

NIP. 19710915 200604 1 017

PT Muara Sakti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT Muara Sakti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

1 Strip Asam Urat 25’ Benecheck 5 Box 150.000 750.000

2 Strip Kolesterol 10’ Benecheck 5 Box 250.000 1.250.000

3 Strip Glucosa 50' Benecheck 10 Box 160.000 1.600.000

Sub Total 3.600.000

Untuk dan atas nama Pemesan Untuk dan atas nama

dr.Cecep Willy Budiman Yanti Kusnianti, AMG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Cecep Willy Budiman

Berdasarkan nomor pesanan 027/11/SP/Pkmwrk/VI/2020 Tanggal 5 Juni 2020 bersama ini

Nama Penyedia : PT. Kimia Farma Apotek Unit Bisnis Sukabumi

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian barang sebagaimana tercantum dalam lampiran;

Cianjur, 5 Juni 2020

Untuk dan atas nama

dr. Cecep Willy Budiman Apt, Dhaifiana Alyani, S.Farm

Lampiran Surat Pesanan

Tanggal : 05 Juni 2020

Becom Zet (Vitamin C 750

Terbilang : Empat Juta Lima Ratus Enam Belas Ribu

Cianjur, 05 Juni 2020

dr. Cecep Willy Budiman Apt, Dhaifiana Alyani, S.Farm

Nomor : 027/ /PKM/BAPHP/VI/2020

1. Nama : Meita Triwendyarti,S.Si.,Apt.,MH

------------------------------- BARANG YANG DIKIRIM SESUAI DENGAN PESANAN-------------------------------

Cianjur, 8 Juni 2020

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/ /PKM/BAPHP/VI/2020

Becom Zet (Vitamin C 750

Terbilang : Empat Juta Lima Ratus Enam Belas Ribu

Cianjur, 8 Juni 2020

Yang Menyerahkan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

dr. Cecep Willy Budiman

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Nomor :027/ /PKM/BAPHP/VI/2020

1. Nama : Meita Triwendyarti,S.Si.,Apt.,MH

---------------------------------BARANG YANG DITERIMA SESUAI DENGAN PESANAN---------------------------

Cianjur, 8 Juni 2020

Yang Menyerahkan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Apt, Dhaifiana Alyani, S.Farm 3. Sinta Puspita,Amd

dr. Cecep Willy Budiman

Nomor : 027/ /PKM/BAPHP/VI/2020

Becom Zet (Vitamin C 750

Terbilang : Empat Juta Lima Ratus Enam Belas Ribu

Cianjur, 8 Juni 2020

Yang Menyerahkan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

dr. Cecep Willy Budiman

Anda mungkin juga menyukai