KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI SEMUA IBU HAMIL MEMPUNYAI RISIKO

* Kehamilan Risiko Rendah (KRR)* Kehamilan Resiko Tinggi (KRT) dan Kehamilan Risiko Sangat Tinggi (KRST)
Ibu Hamil Tanpa Masalah Ibu Hamil dengan Masalah/ Faktor Risiko Tunggal/ Ganda

PERENCANAAN PERSALINAN AMAN

SEMUA PERSALINAN : KRR, KRT dan KRST dapat terjadi Komplikasi

I. Kelompok FR I (Ada potensi risiko) II. Kelompok FR II ( Ada Risiko )

1. Primi Muda 2a. Primi Tua 2b. Primi Tua 1. Ibu Hamil Dengan Penyakit :
Hamil pertama Hamil pertama Lambat hamil a. Anemia b. Malaria c. Tuberculosa Paru d. Payah Jantung
umur <16 tahun umur >35 tahun Kawin >4 tahun

3. Primi Tua 4.Cepat punya lagi 5.Grande Multi 2. Pre eklampsia 3. Hamil Kembar 4. Kembar Air 5. Bayi mati dalam
Lama punya lagi anak terkecil Terlalu banyak Ringan / gemeli / Hidramnion kandungan
terkecil >10 tahun usia <2 tahun anak 4 atau lebih

6. Terlalu Tua 7. Terlalu pendek 8.Riw Hamil Jelek 6. Hamil lebih bulan 7. Letak Sungsang 8. Letak Lintang
Hamil umur Tinggi Badan 145 Hamil pertama gagal (Serotinus)
35 tahun hamil ketiga atau
lebih gagal 2 kali

9a. Melahirkan : 9b. Melahirkan : 9c. Melahirkan : *Masing2 skor : 4, kecuali no. 7 & 8 skor : 8
Dengan Tarikan Uri dikeluarkan diinfus atau transfusi III. Kelompok FR III ( Ada Gawat Darurat )
Nama Ibu : ______________________ oleh penolong pendarahan postpartum 1. Perdarahan sblm bayi lahir Mengeluarkan darah pada waktu hamil

Kader Pendamping : ______________________

10. Bekas Operasi Sesar 2. Pre eklamsia Berat dan atau Eklamsia

*Masing2 skor: 4, kecuali no.10 skor: 8 *Masing2 skor: 8

( Hasil modifikasi dari sumber asli Kartu Poedji Rochjati )

PUSKESMAS CIANJUR KOTA KEC. CIANJUR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
 KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI
SKRINING/DETEKSI DINI IBU RESIKO TINGGI
PERENCANAAN PERSALINAN AMAN
OLEH PKK DAN PETUGAS KESEHATAN
Tempat perawatan kehamilan : 1.posyandu 2.polindes 3.rumah bidan
Nama : Umur Ibu:..........Th 4.puskesmas 5.rumah sakit 6.praktek dokter
Hamil ke........... Haid terakhir tgl :..... Perkiraan persalinan Tgl.......... Persalinan:melahrkan tanggal......./......./........
Pendidikan: Ibu................................. Suami....................
Pekerjaan : Ibu................................. Suami.................... Rujukan Dari : 1. Sendiri Rujukan Dari : 1. Bidan
I II III IV V VI VII VII 2. Dukun 2. Puskesmas
3. Bidan 3. Rumah Sakit
Kel. Masalah/Faktor Risiko Skor Tribulan
No 4. Puskesmas
F.R. Skor/ 2 I II III. IV. Rujukan Dari :
I 1 Terlalu muda hamil 16 th 4 1. Rujukan Dini Berencana (RDB) 2. Rujukan Tepat Waktu (RTW)
2 a. Terlalu lambat hamil, kawin 4th 4 Rujukan Dalam Rahim 3. Rujukan Terlambat (RTL)
b. Terlalu tua hamil 1 35 th 4
3 Terlalu cepat hamil lagi 2 th 4 Gawat Obstetrik : Gawat Darurat Obstetrik:
4 Terlalu lama hamil lagi 10 th 4 Kel. Faktor risiko I & II Kel. Faktor Risiko III:
5 Terlalu banyak anak 4/lebih 4 1.................................. 1. Perdarahan antepartum
6 Terlalu Tua umur 35 th 4 2.................................. 2. Eklampsia
7 Terlalu pendek 145 4 3.................................. Komplikasi Obstetrik
8 Pernah gagal kehamilan 4 4.................................. 3. Perdarahan postpartum
9 Pernah melahirkan dengan : 4 5.................................. 4. Uri tertinggal
a. Tarikan forcef/vakum 4 6.................................. 5. Persalinan lama
b. Uri manual 4 7.................................. 6. Panas tinggi
c. diberikan infuse/transfusi 4
10 Riwayat operasi saecar 4
Tempat : Penolong: Macam Persalinan:
II 11 Penyakit pada ibu hamil : 4
1.Rumah Ibu 1. Dukun 1. Normal
a.kurang darah b.malaria 4
2. Rumah Bidan 2. Bidan 2. Tindakan pervaginam
c.TBC paru d.payah jantung 4 3. Polindes 3. Dokter 3. Operasi caesar
e.kencing manis (diabetes) 4 4. Puskesmas 4. Lain-lain
f.penyakit menular seksual 4 5. Rumah Sakit
12 Bengkak pada muka dan tekanan darah tinggi 4 6. perjalanan
13 Hamil kembar 2 atau lebih 4
14 Hamil kembar air (hydramnion) 4 Pasca Persalinan: Macam Persalinan:
15 Bayi mati dalam kandungan 4 Ibu: 1.Rumah ibu
16 Kehamilan lebih bulan 4 1.Hidup 2.Rumah bidan
17 Letak sungsang 4 2.Mati dengan penyebab: 3.Polindes
18 Letak Lintang 4 a.perdarahan b.preeklampsia/eklampsia 4.Puskesmas
III 19 Perdarahan sebelum bayi lahir 4 c.Partus lama d. Infeksi e.Lain2 5.Rumah sakit
20 Preeklampsia berat dan eklampsia 4 Bayi: 6.Perjalanan
Jumlah Skor 1.Berat Lahir:.....gram/laki2,perempuan 7.Lain2....................................................
PENYULUHAN KEHAMILAN/PERSALINAN AMAN 2.Lahir hidup: Afgar skor:
RUJUKAN TERENCANA 3.Lahir mati,penyebab...........................................
Kehamilan Kehamilan dengan risiko 4.Mati kemudian Umur:........Penyebab...............................................................................................................
Jml Kel. perawata Rujukan 5.Kelainan bawaan: ada/tidak ada.......................................................................................................................
rujukan tempat Penolong
skor Risiko n RDB RDR RTW
Tidak RUMAH Keadaan Ibu selama masa Nifas (42 ari pasca persalian)
2 KRR BIDAN BIDAN
dirujuk POLINDES 1.Sehat 2.Sakit 3.Mati,penyebab.......................................................................
BIDAN BIDAN POLIDES/ BIDAN Pemberian ASI : 1. Ya 2.Tidak
6-10 KRT
DOKTER PKM PKM/RS DOKTER
RUMAH RUMAH Keluarga Berencana: 1. Ya,........................../Sterilisasi............................
12 KRST DOKTER DOKTER 2.Belum Tahu
SAKIT SAKIT
Kematian ibu dalam kehamilan : 1.Abortus 2.lain-lain
KATEGORI KELUARGA MISKIN: 1.Ya 2. Tidak
Sumber Biaya: Mandiri/Bantuan:..............................................

DR. POEDJI ROCHJATI, dr. SPOG