PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGGEDE
Jalan Sawungrono, Trayon, Kebonan, karanggede, Boyolali 57381, Provinsi Jawa Tengah
Telepon (0298)610834 e-mail : pkm.karanggede@gmail.com

: Boyolali, 19 Juni 2019

Nomor :: 094/ /108/2019 Kepada

Lampiran :: - Yth.Kepala Puskesmas Karanggede
Perihal :: Permohonan Kalibrasi di.
KARANGGEDE

Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan permohonan untuk kalibrasi alat alat
kedokteran dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Alat Spesifikasi/ Jumlah Keterangan

Merk Alat
1 Fotometer Myndre 1
2 Centrifuge Tabung Hettich 1
3 Rotator KD 201 DB 1
Orbital
Shaker
4 Clinipet
a. 10-50 ul 1
b. 200 ul Boeco 1
c. 500 ul Boeco 1
d. 1000 ul Accumax 1
5 Timbangan bayi 1
6 Dopler Bistas 1
7 Tensimeter Digital Omron 1
8 Timbangan Injak 1
9 Timbangan Injak Jarum 1
10 ECG UTAS 1

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiaanya kami

ucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS KARANGGEDE

KABUPATEN BOYOLALI,

dr. YUNI ASTUTI USWATUN HASANAH

NIP. 19800614 200903 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
Jalan Pandanaran Nomor 156, Boyolali 57311, Propinsi Jawa Tengah
Telp. ( 0276) 321009, Faks ( 0276 ) 325847, e-mail : dinkes@boyolali.go.id

: Boyolali, 05 Maret 2018

Nomor :: 900/ /13/2018 Kepada

Lampiran :: - Yth.Kepala Badan Keuangan Daerah
Perihal :: Pengajuan SPP – UP Boyolali
di.
BOYOLALI

Berdasarkan :
- Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2017, Tanggal 16 November 2017
Tentang Peraturan Penetapan Anggaran Pendapatan Dan Belanja
Daerah Kabupaten Boyolali Tahun Anggaran 2018.
- Peraturan Bupati Nomor 42 Tahun 2017 Tanggal 16 November 2017
Tentang Penjabaran Peraturan Pendapatan Dan Belanja Daerah
Kabupaten Boyolali Tahun Anggaran 2018.
Menindak lanjuti surat dari Badan Keuangan Daerah Kabupaten
Boyolali No: 900/001/2018 tanggal 02 Januari 2018 tentang Keputusan
Penetapan Uang Persediaan ( UP ) OPD Tahun Anggaran 2018.
Bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Uang
Persediaan ( SPP-UP) untuk membiayai belanja Bantuan Operasional
Kesehatan ( BOK ) Puskesmas Ampel I .
Demikian Surat Pengajuan ini kami buat, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOYOLALI,

dr. RATRI S. SURVIVALINA, MPA.

Pembina Tingkat I
NIP. 19711009 2001 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
Jalan Pandanaran Nomor 156, Boyolali 57311, Propinsi Jawa Tengah
Telp. ( 0276) 321009, Faks ( 0276 ) 325847, e-mail : dinkes@boyolali.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 900 / / 13 /2018

Nama SKPD : Puskesmas Ampel I

Jenis SPM : UP/ GU / TU / LS / NIHIL
 Yang bertanda tangan dibawah ini Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna
Anggaran Puskesmas Ampel I, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya
bertanggung jawab penuh terhadap kebenaran perhitungan dan penetapan besaran
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang telah dibayar lunas oleh
Bendahara pengeluaran / Bendahara Pengeluaran Pembantu kepada yang berhak
menerima dengan rincian sebagaimana terlampir dalam pengajuan SPM sebagai berilut :

No. SPM Nomor........Tgl.................. Uraian Jumlah

1. SPM/ 005/1.02.1.24/UP/ III UP kegiatan BOK tahun Rp.59,873.000,-
/2018 . tanggal 05 Maret 2018 2018 Puskesmas
Ampel I

Bukti – bukti belanja yang menjadi lampiran pengesahan SPJ disimpan sesuai ketentuan
yang berlaku pada UPTD. Puskesmas Ampel I untuk kelengkapan Administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawasan.

Boyolali, 05 Maret 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOYOLALI,

dr. RATRI S. SURVIVALINA, MPA.

Pembina Tingkat I
NIP. 19711009 2001 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPEL I
Candi, Ampel, Boyolali 57352 Provinsi Jawa Tengah Telp. (0276) 330581
e-mail : pusk.ampel.1@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 900 / / 141 /2018

Nama SKPD : Puskesmas Ampel I

Jenis SPM : UP/ GU / TU / LS / NIHIL

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

Anggaran Puskesmas Ampel I, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya
bertanggung jawab penuh terhadap kebenaran perhitungan dan penetapan besaran
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang telah dibayar lunas oleh
Bendahara pengeluaran / Bendahara Pengeluaran Pembantu kepada yang berhak
menerima dengan rincian sebagaimana terlampir dalam pengajuan SPM sebagai berilut :

No. SPM Nomor........Tgl.................. Uraian Jumlah

1. SPM/ GU I Kegiatan BOK 2018 Rp.54.449.000,00
009/1.02.1.24/LS.BJ.DAK/V/2018

Bukti – bukti belanja yang menjadi lampiran pengesahan SPJ disimpan sesuai ketentuan
yang berlaku pada UPTD. Puskesmas Ampel I untuk kelengkapan Administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawasan.

Boyolali, 28 Mei 2018

KEPALA PUSKESMAS AMPEL I
KABUPATEN BOYOLALI,

dr. LATIFAH INDRIASARI UTAMI.

Pembina
NIP. 19730327 200212 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
Jalan Pandanaran Nomor 156, Boyolali 57311, Propinsi Jawa Tengah
Telp. ( 0276) 321009, Faks ( 0276 ) 325847, e-mail : dinkes@boyolali.go.id

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-UP

Nomor : 900 / / 13 /2018

Sehubungan dengan Surat Permintaan Uang Persediaan bantuan Operasional Kesehatan

( BOK ) yang kami ajukan sebesar Rp.59,873.000,- ( Lima puluh sembilan juta delapan
ratus tujuh puluh tiga ribu rupiah ), untuk keperluan BOK Puskesmas Ampel I tahun
Anggaran 2018 dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Uang Persediaan ( UP
) tersebut diatas akan dipegunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan
kami laksanakan sesuai denan DPA-SKPD.
Jumlah Uang Persediaan ( UP ) tersebut idak akan digunakan untuk keperluan membiayai
pengeluaran – pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku, atau dilakukan dengan
pembayaran langsung ( LS ).
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk melengkap persyaratn pengajuan SPP-UP

Boyolali, 05 Maret 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOYOLALI,

dr. RATRI S. SURVIVALINA, MPA.

Pembina Tingkat I
 NIP. 19711009 2001 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPEL I
Candi, Ampel, Boyolali 57352 Provinsi Jawa Tengah Telp. (0276) 330581
e-mail : pusk.ampel.1@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-UP

Nomor : 900 / / 141 /2018

Sehubungan dengan Surat Permintaan Uang Persediaan bantuan Operasional Kesehatan

( BOK ) yang kami ajukan sebesar Rp.59,873.000,- ( Lima puluh sembilan juta delapan
ratus tujuh puluh tiga ribu rupiah ), untuk keperluan BOK Puskesmas Ampel I tahun
Anggaran 2018 dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Uang Persediaan ( UP
) tersebut diatas akan dipegunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan
kami laksanakan sesuai denan DPA-SKPD.
Jumlah Uang Persediaan ( UP ) tersebut idak akan digunakan untuk keperluan membiayai
pengeluaran – pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku, atau dilakukan dengan
pembayaran langsung ( LS ).
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk melengkap persyaratn pengajuan SPP-UP

Boyolali, 05 Maret 2018

KEPALA PUSKESMAS AMPEL I
KABUPATEN BOYOLALI,

dr. LATIFAH INDRIASARI UTAMI.

Pembina
NIP. 19730327 200212 2 003