PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPEL II
Alamat: Jl. Ampel - Pantaran Km 6, Ds. Candisari , Kec Ampel, Kab Boyolali 57352
Propinsi Jawa Tengah, e-mail : pkmampel2@boyolali.go.id

Ampel, 06 Februari 2019

Nomor : 005/ / 142 / 2019.

Lampiran : -
Perihal : Undangan. K e p a d a, Yth :
1. Forkompimca Ampel.
2. Kepala Dinas/ Instansi Kec.Ampel.
3. Kepala Desa Wilayah Ampel II
4. Ketua TP PKK Kecamatan Ampel.
5. Ketua TP PKK Desa Wilayah Ampel II
6. Ketua FKD Wilayah Ampel II
7. Ketua Kader Posyandu ( 1 org/ desa).

Di_
TEMPAT
Dalam rangka pelaksanaan koordinasi kegiatan di Puskesmas Ampel II
tahun 2019, maka Puskesmas Ampel II akan menyelenggarakan Rapat
Koordinasi Lintas Sektoral yang pendanaannya dibebankan pada biaya
operasional BOK tahun 2019.
Untuk itu kami mengharap kehadirannya Bapak/ Ibu/ Sdr. besok pada :

1. Hari : Senin
2. Tanggal : 11 Februari 2019
3. Tempat : AULA Puskesmas Ampel II
Jln. Ampel –Pantaran Km 6 Ds. Candisari
4. Jam : 09.30 s/d selesai
5. Keperluan : Rapat Koordinasi Lintas Sektoral
6. Keteranga : Untuk hadir tepat waktu & menbawa bahan
n masukan untuk sinkronisasi program
Demikian atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui : KEPALA PUSKESMAS AMPEL II

CAMAT AMPEL KABUPATEN BOYOLALI

SITI ASKARIYAH, S.Sos, MM dr. DWI ASTUTI DIAN ANDARWATI

Pembina Tk. I Penata Tk.I
NIP. 19630530 198607 2 001 NIP. 19790130 200501 2 012

Tembusan dikirim kepada Yth, :

1. Dinas Kesehatan Boyolali;
2. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPEL II
Alamat: Jl. Ampel - Pantaran Km 6, Ds. Candisari , Kec Ampel, Kab Boyolali 57352
Propinsi Jawa Tengah, e-mail : pkmampel2@boyolali.go.id

Ampel, 24 Juli 2017

Nomor : 445.4/ /142/2017.

Lampiran : -
Perihal : Pinjam AULA. K e p a d a, Yth :

Kepala Desa Candisari Kec. Ampel

Di_
CANDISARI

Dalam rangka pelaksanaan rapat koordinasi kegiatan di Puskesmas

Ampel II tahun 2017, yang diselenggarakan besok pada :

1. Hari : Senin
2. Tanggal : 31 Juli 2017
3. Jam : 09.30 s/d selesai
4. Keperluan : Rapat Koordinasi Lintas Sektoral
5. Keterangan : Mohon pinjam AULA beserta fasilitasnya

Demikian atas kerjasama dan dikabulkannya permohonan diucapkan

terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS AMPEL II

KABUPATEN BOYOLALI

dr. DWI ASTUTI DIAN ANDARWATI

Penata Tk.I
NIP. 19790130 200501 2 012

TEMBUSAN dikirim Kepada Yth. :

1. Pertinggal

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPEL II
 Jl. Pantaran Km.6 ; Desa. Candisari, Kecamatan Ampel,
Kabupaten Boyolali 57352 Provinsi Jawa-Tengah,
e-mail : pkmampel2@boyolali.go.id

SURAT KETERANGAN
No. 446.2.1 / / 173 / ’17

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dwi Astuti Dian Andarwati

Nip : 19790130 200501 2 012
Pangkat/Golonga : Penata Tingkat I / III d
n
Jabatan / Instansi : Kepala UPT Puskesmas Ampel II

Dengan ini menerangkan :

Nama : dr. Dwi Astuti Dian Andarwati

Nip : 19790130 200501 2 012
Pangkat/Golonga : Penata Tingkat I / III d
n
Jabatan / Instansi : Kepala UPT Puskesmas Ampel II

Bahwa yang bersangkutan adalah dokter umum di Puskesmas

Ampel II, dan surat ini untuk mengurus SIP.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk da[pat dipergunakan seperlunya.

Kepala UPT Puskesmas Ampel II

Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali

dr. DWI ASTUTI DIAN ANDARWATI

Penata Tk. I
NIP. 19790130 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPEL II
Jl. Pantaran Km.6 ; Desa. Candisari, Kecamatan Ampel,
Kabupaten Boyolali 57352 Provinsi Jawa-Tengah,
e-mail : pkmampel2@boyolali.go.id

Ampel, 27 Februari 2017

Nomor : 449.1 / 106 / 173 / ’17.

Lampira : 1 (satu) lembar.
n : Permohonan SIK Ahli Gizi Kepada
Perihal An. NUR WAFIYAH, S.Gz Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali
di
BOYOLALI

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Ampel

II Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali, menerangkan bahwa
sehubungan dengan permohonan diberlakukannya Surat Ijin Kerja Ahli
Gizi Kabupaten Boyolali sampai dengan tahun 2021 atas nama :
1. Nama : NUR WAFIYAH, S.Gz
2. NIP : 19820130 200604 2 008
3. Tempat,Tanggal lahir : Boyolali, 30 Januari 1982
4. Pangkat/ Gol. : Penata Muda, III/a
5. Jabatan : Ahli Gizi
6. Instansi/ Unit Kerja : UPT Pusk. Ampel II Dinas Kesehatan
7. No. STR Ahli Gizi : 14 09 6 2 1 16-1283516
8. No. Sertifikat : 01120050195.J31000120
Kompetensi

Bersama ini mohon berkenan diterbitkan Surat Ijin Kerja Ahli Gizi
atas nama tersebut di atas.
Demikian untuk dapat ditindaklanjuti, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS AMPEL II

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOYOLALI

dr. DWI ASTUTI DIAN ANDARWATI

Penata Tk.I
NIP. 19790130 200501 2 012

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPEL II
Jl. Pantaran Km.6 ; Desa. Candisari, Kecamatan Ampel,
Kabupaten Boyolali 57352 Provinsi Jawa-Tengah,
e-mail : pkmampel2@boyolali.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 445.4/ /15/XII/’16

Dasar : Surat Dinas Kesehatatan Kab.Boyolali, No. : 440/5251/15/2016,

perihal : PAM Natal dan tahun baru 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dwi Astuti Dian Andarwati

Nip : 19790130 200501 2 012
Pangkat /Golongan : Penata Tingkat I / III d
Jabatan / Instansi : Kepala UPTD Puskesmas Ampel II

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
N Nama Nip Pangkat / Gol.
o
1. Dr. Dwi Astuti Dian Andarwati 19790130 200501 2 Penata Tk.I / III d
012
2 Joko Margiyanto, S.Sos 19660422 198603 1 Penata Tk.I / III d
009
3 Tri Pantari, Amd.Keb. 19710119 199403 2 Penata Muda Tk.I/III
006 b
4 Sri Wahyuni, Amd. 19890201 201101 2 Pengatur Tk.I / II d
011

Untuk : 1. Mengadakan perjalanan dinas dengan ketentuan sebagai berikut

a. Maksud dan tujuan : PAM Natal 2016 dan Tahun baru 2017
b. Tempat tujuan : POSKES PASAR Boyolali
c. Untuk selama : 1 ( satu ) hari, Jam : 07.30 s/d 14.00 Wib.
Berangkat tanggal : 30 Desember 2016
Kembali tanggal : 30 Desember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Ampel II

Kabupaten Boyolali

dr. DWI ASTUTI DIAN ANDARWATI

Penata Tk. I
NIP. 19790130 200501 2 012
 Lembar :
ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas

Ampel II Dinkes Kabupaten Boyolali.

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah S.Heru.P, AMKG . / 19830711 200604 1 003
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tk.I / II d
b. Jabatan/Instansi b. Perawat Gigi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Puskesmas Ampel II
c. Gol II
4. Maksud Perjalanan Dinas Sosialisasi Aplikasi Sirup versi 2.0
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat. a. Puskesmas Ampel II
b. Tempat tujuan b. Ruang Rapat Pengadaan Barang & Jasa Setda
Jl. Merdeka Barat Kemiri, Boyolali
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas. a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat. b. 9 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 9 Februari 2017
baru *)
8 Pengikut : Nama NIP Jabatan
- - -
9 Pembebanan Anggaran:
a. Instansi. a. UPT Puskesmas Ampel II
b. Akun b. 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Puskesmas Ampel II

Pada Tanggal : 9 Februari 2017
Kepala UPT Puskesmas Ampel II

dr. Dwi Astuti Dian Andarwati

NIP. 19790130 200501 2 012

I. Berangkat dari : Puskesmas Ampel II

(tempat
kedudukan)
Ke : Ruang Rapat Setda Boyolali
Pada Tanggal : 9 Februari 2017
 II.Tiba di : Ruang Rapat Setda Berangkat dari : Ruang Rapat Setda Boyolali
Boyolali Ke : Puskesmas Ampel II Boyolali
Pada Tanggal : 9 Februari Pada Tanggal : 9 Februari 2017
2017 Kepala
Kepala
(...........................................)
NIP…………………………….
(.........................................)
NIP....................................
....

II. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal
Kepala Kepala

IV. Tiba di : Puskesmas Ampel II

Pada tanggal : 9 Februari 2017

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya.
Kepala UPT Puskesmas Ampel II

dr. Dwi Astuti Dian Andarwati

NIP. 19790130 2005 2 012

V. CATATAN LAIN-LAIN :
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-perutaran Keuangan
Daerah apabila daerah mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPEL II
Jl. Pantaran Km.6 ds.Candisari, Kec. Ampel, Kab. Boyolali
Kode Pos : 57352

Lembar :
ke :
Kode No :
Nomor :
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas

Ampel II Dinkes Kabupaten Boyolali.

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Sri Wahyuni, Amd. / 19890201 201101 2 011

3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tk.I / II d

b. Jabatan/Instansi b. Bendahara BOK
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Puskesmas Ampel II
c. Gol II
4. Maksud Perjalanan Dinas Evaluasi program BOK 2016 & perencanaan
BOK 2017
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat. a. Puskesmas Ampel II
b. Tempat tujuan b. Hotel Aria, Kab. Magelang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas. a. 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat. b. 14 Desember 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 15 Desember 2016
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP Jabatan
- - -
9 Pembebanan Anggaran:
a. Instansi. a. UPTD Puskesmas Ampel II
b. Akun b. 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Puskesmas Ampel II

Pada Tanggal : 14 Desember 2016
Kepala UPTD Puskesmas Ampel II

dr. Dwi Astuti Dian Andarwati

NIP. 19790130 200501 2 012

I. Berangkat : Puskesmas Ampel II

dari
(tempat
kedudukan)
Ke : Hotel Aria Kab.Magelang

Pada Tanggal : 14 Desember 2016

II.Tiba di : Hotel Aria Berangkat dari : Hotel Aria Kab.Magelang

Kab.Magelang Pada Ke : Puskesmas Ampel II Boyolali
Tanggal : 14 Des 2016 Pada Tanggal : 15 Desember 2016
Kepala Kepala
 (...........................................)
(.........................................) NIP…………………………….
NIP........................................

II. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal
Kepala Kepala

III. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal
Kepala Kepala

IV. Tiba di : Puskesmas Ampel II

Pada tanggal : 15 Desember 2016

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar

dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Ampel II

dr. Dwi Astuti Dian Andarwati

NIP. 19790130 2005 2 012

V. CATATAN LAIN-LAIN :
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
perutaran Keuangan Daerah apabila daerah mendapat rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

KOP DINAS
Lembar :
ke :
Kode No :
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama / NIP Pegawai yang
diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
 5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat. a.
b. Tempat tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas. a.
b. Tanggal berangkat. b.
c. Tanggal harus kembali/tiba di c.
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIP Jabatan
1.
2. Apabila ada SK TIM
3.
9 Pembebanan Anggaran:
a. Instansi. a.
b. Akun b.
1 Keterangan lain-lain
0
*). Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di
Tanggal

PA/KPA

WIDODO,SE,M.Si
(……………………..)
NIP. ……………………

VI. Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

VII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(.........................................) (...........................................)
NIP........................................ NIP…………………………….

VIII. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal
Kepala Kepala

IX.Tiba di Berangkat dari

 Pada tanggal Ke
Pada tanggal
Kepala Kepala

X. Tiba di :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya.

PA/KPA

(……………………)
NIP…………………………

XI. CATATAN LAIN-LAIN :

XII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-perutaran Keuangan Daerah
apabila daerah mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

BUPATI BOYOLALI,

SENO SAMODRO

LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI BOYOLALI
NOMOR 14 TAHUN 2013
TANGGAL 29 MEI 2013

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor :

Tanggal :

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
Jumlah
Terbilang

Boyolali, ……………..2013
 Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp ……………………… sebesar Rp…………………….

Bendahar Pengeluaran Yang menerima

(…………………………….) (……………………………………..)
NIP……………………….. NIP………………………………….

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp ……………………..

Yang telah dibayar semula : Rp ……………………..
Sisa kurang/lebih : Rp ……………………..
PA/KPA

(…………………………..)
NIP…………………..

BUPATI BOYOLALI,

SENO SAMODRO

LAMPIRAN III
PERATURAN BUPATI BOYOLALI
NOMOR 14 TAHUN 2013
TANGGAL 29 MEI 2013

KOMPONEN BIAYA PERJALANAN DINAS.

Biaya Uang Harian Biaya Transpor

Penginapan
Jenis
Perjalanan 100% 30% Uang Uang Uang Kendaraan Kompensasi
Dinas Makan Saku Repre Umum, Penggunaan
sentasi Pajak/Retri Kendaraan
busi dll. Milik PNS
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
a.
b.
c.
d.
BUPATI BOYOLALI,

SENO SAMODRO