PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BONTI
Jalan Merdeka Nomor 02 Telepon085246328014Bonti 78552
E-mail : puskesmasbonti@ymail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor 440 / 0619 / PKM/

Pada hari ini Selasa Tanggal Enam Bulan Sepuluh Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : UTIN MIRA JANURITA, A.Md.Kep

NIP : 199201312019032003
Jabatan : Penyimpan/Pengurus Barang Puskesmas Bonti

Dalam hal ini selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : DEWI ROSITA PASARIBU, A.Md.AK.

NIP : 198909132011012001
Jabatan : Analis Kesehatan Puskesmas Bonti

Dalam hal ini selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pada tanggal tersebut di atas PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK
KEDUA dan menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA barang-barang berupa:

N NAMA SATUA JLH MERK/TYPE SUMBER TOTAL KET

O BARANG N DANA HARGA
1. KULKAS UNIT 1 GEA - - Th.
SAMPEL MINIBAR/RS- 2020
SWAB 06DR

Demikian Berita Acara ini dibuat di Puskesmas pada hari ini dan tanggal tersebut
untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Bonti , 06 Oktober 2020

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DEWI ROSITA PASARIBU, A.Md.AK. UTIN MIRA JANURITA, A.Md.Kep

NIP 198909132011012001 NIP 199201312019032003

PLT. Kepala Puskesmas Bonti

dr YOHANA RIMA RIAN AYURI

NIP. 19880530 2014032 006