RUANGAN : POLI UMUM

No. Kode Ruangan Status Tahun

Urut (Mark) Nama Alat (Keterangan) (Ada/Tidak) No.Seri Merk Type Pengadaan
1 Stetoskop/Stetoskop Dewasa ADA - - - 2016
3 Buku Ishihara-kanehara ADA - - - 2016
4
SERENIT
Timbangan dewasa ADA 4432 Y ZT-120 2016
5
Meja Periksa / Tempat tidur periksa /
Examination Table ADA - - - 2016
6

Examination light / Examination lamp /

Lampu periksa / Hanging lamp ADA 01033 BOPMED TLA-100N 2016
7 Otoscope TIDAK - - - -
8 Spekulum hidung ADA - - - -
9 Tensimeter Digital ADA - - - 2018
10
BAUMAN
Tensimeter Anaeroid ADA SX3744 OMETER - -
11
Reflex hammer/Palu pengukur reflex ADA - - - -
12
Lensa uji coba untuk pemeriksaan - - - -
refraksi TIDAK
13
- ONEMED - -
Metline(pengukur lingkar pinggang ADA
14 Tonometer Schiotz TIDAK - - - 2016
15 Termometer Dewasa ADA SAFETY 2016
16
Sudip lidah logam / Spatula Lidah - BLIZZ
- 2016
DENMARK
Logam panjang 16,5 cm ADA
17
Sudip lidah logam / Spatula Lidah - BLIZZ
- 2016
DENMARK
Logam panjang 12 cm ADA
18
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang ADA - - - 2016
19
Snellen Chart 2 jenis (E Chart +
Alphabet Chart) ADA - - - 2016
20 Skinfold Calliper TIDAK - - - 2016
21 Cotton Applicator / Pelilit Kapas ADA - - - -
22 Opthalmoscope TIDAK - - - -
23 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 TIDAK - - - -
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 TIDAK - - - -
25 Handle kaca laring TIDAK - - - -
26
Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz TIDAK - - - -
27 Nierbekhen besar ADA - - - 2016
28
Baki Logam tempat alat steril tertutup ADA
29
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil,
Besar, Sedang) ADA - - - -
30 Anuskop ADA - - - -
31 Pen Light / Lampu Senter ADA - - - -
32 Lup Binokuler 3-5 dioptri ADA - - - -
33 Lup/Kaca Pembesar ADA - - - -
34
Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) TIDAK - - - -
 35 Handle kaca nasopharing TIDAK - - - -

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS

TITI RAHMAWATI, SKM

NIP 19660315 199003 2 015
 Tahun Sumber
Operasional Berfungsi/Tidak Kalibrasi Dana Keterangan
2019 BERFUNGSI - - 2 BUAH
2019 BERFUNGSI - - -
- -

2019 BERFUNGSI SUDAH

- -
2019 BERFUNGSI -
-
-
2019 BERFUNGSI SUDAH
- - - - -
- BERFUNGSI - - -
2019 BERFUNGSI - - -
- -

- BERFUNGSI SUDAH
- -
2019 BERFUNGSI -

- - - - -

- BERFUNGSI - - -

- - - - -
2019 BERFUNGSI

2019 - - -
BERFUNGSI

2019 - - -
BERFUNGSI
- -
2019 BERFUNGSI -
- -
2019 BERFUNGSI -
2019 BERFUNGSI - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- -
- - -
2016 BERFUNGSI

2016 BERFUNGSI 2 BUAH

- -
- BERFUNGSI -
- BERFUNGSI - - -
2016 BERFUNGSI - - -
2016 BERFUNGSI - - -
2016 BERFUNGSI - - -
- -
- - -
- - - - -

PENANGGUNG JAWAB RUANGAN

PETRUS RAHANDI, A.Md.Kep

RUANGAN : POLI GIGI

No. Kode Ruangan Status Tahun

Urut (Mark) Nama Alat (Keterangan) (Ada/Tidak) No.Seri Merk Type Pengadaan
1 Skeler Standar ADA - HEINNER - 2016
2 Dental unit ADA - WINSER - 2016
3 Polishing Bur ADA - GNATUS - 2016
4 Light Curing TIDAK - - - -
5 Mikromotor ADA - MY LIFE - 2016
6 Ekskavator ADA - WINSER - 2016
7

Dental handpiece and

accessories/Contra angle hand piece ADA - WGH - -
8 Set Tang Pencabutan ADA - WINSER - 2016
9 Penumpat Plastis TIDAK - - - 2016
10
Sterilisator kering/Dry-heat sterilizer ADA - - - 2017
11
Bein lurus ADA - TAJIMAJO - 2016
12 Penumpat Semen Berujung Dua ADA - - - 2016
13 Pemegang Matriks (Matrix Holder) TIDAK - - - -
14 Gunting Operasi Gusi ADA - MEDICA - 2016
15 Kaca mulut ADA - - - 2016
16 Tempat Alkohol (Dappen Glas) TIDAK - - - -
17 Periodontal Probe ADA - WINSER - 2016
18
Dental diamond instrument/Bor
diamond TIDAK - - - -
19 Nierbeken ADA - WINSER - 2016
20 Pinset gigi ADA - WINSER - 2016
21

Ekskavator Berujung Dua (Besar) ADA - WINSER - 2016

22
Atraumatic Restorative Treatment (ART) ADA - WINSER - 2016
23 Enamel Access Cutter TIDAK - - - -
24
Spoon Excavator Small / Eksavator
Berbentuk Sendok Ukuran Kecil ADA - - - 2016
25

Spoon Excavator Medium / Eksavator

Berbentuk Sendok Ukuran Sedang TIDAK - - - -
26
Spoon Excavator Large / Eksavator
Berbentuk Sendok Ukuran Besar ADA - WINSER - 2016
27 Double Ended Applier and Carve TIDAK - - - -
28 Spatula Pengaduk Semen Gigi ADA - - - 2016
29 Hatchet TIDAK - - - -
30 Batu Asah TIDAK - - - -
31 TAJIMACO
Bein lurus besar ADA Dental 2016
32 TAJIMACO
Bein Lurus Kecil ADA Dental 2016
33

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk

Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi)
(round, inverted dan fissure) TIDAK - - - -
34
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece
Conventional (Kecepatan Rendah)
(round, inverted dan fissure) ADA - - - 2016
35
Gunting Operasi Gusi ( Wagner ) (12 cm ) ADA - MEDICA - 2016
36 Handpiece Straight ADA - - - 2016
37
Kaca Mulut Datar No.4 ADA - WINSER - 2016
38
Klem/pemegang jarum jahit TIDAK - TAJIMACO - -
39 Set Kursi Gigi Elektrik ADA - - - 2016
40 Dental chair/Dental chair/kursi gigi ADA - - - 2016
41 Cuspidor Unit TIDAK - - - -
42
Meja Mayo / Meja instrumen /
Intrumen table ADA - - - 2016
43 Foot Controller untuk Handpiece ADA - - - 2016
44
Compressor Oil less / Kompresor Oil less ADA - - - 2016
45 Jarum exterpasi ADA - - - 2016
46 Jarum K-File (15-40) TIDAK - - - -
47 Jarum K-File (45-80) TIDAK - - - -
48 Penahan Lidah TIDAK - - - -
49
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
(Cryer Distal) ADA - WINSER - 2016
50
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
(Cryer Mesial) ADA WINSER 2016
51
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri
(Type Chisel/Distal) ADA - WINSER - 2016
52
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
(Type Chisel/Mesial) ADA - WINSER - 2016
53
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
Hook) ADA - WINSER - -
54
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
(Type Chisel/Mesial) ADA - WINSER - 2016
55
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
Chisel/Distal) ADA - WINSER - 2016
56 Sonde Lengkung ADA WINSER 2016
57

Sonde Lurus ADA - WINSER - 2016

58 Spatula Pengaduk Semen Ionomer ADA - WINSER - 2016
59 Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa ADA - WINSER - 2016
60 Tang Gigi Premolar Rahang Atas ADA - - - 2016
61 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas ADA - WINSER - 2016
62

Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas ADA - WINSER - 2016

63 Tang Molar 3 Rahang Atas ADA - WINSER - 2016
64
Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas ADA - WINSER - 2016
65
Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang
Atas ADA - WINSER - 2016
66
Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang
Bawah ADA - WINSER - 2016
 67
Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang
Bawah ADA - WINSER - 2016
68 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah ADA - WINSER - 2016
69 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak ADA - WINSER - 2016
70 Tang Gigi Anterior Rahang Atas Anak ADA - WINSER - 2016
71 Tang Molar Rehang Atas Anak ADA - WINSER - 2016
72 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak ADA - WINSER - 2016
73 Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak ADA - WINSER - 2016
74 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak ADA - WINSER - 2016
75 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) ADA - WINSER - 2016
76 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) ADA - WINSER - 2016
77 Skalpel Tangkai Pisau Operasi ADA - - - 2016
78
Tangkai kaca mulut ADA - - - 2016
79 Pelindung Jari TIDAK - - - -
80
Mikromotor denken Straight dan Contra
Angle Hand Piece ADA - - - 2016
81 Skeler Ultrasonik TIDAK - - - -
82
Ekskavator Berujung Dua (Kecil) ADA - WINSER - 2016

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS

TITI RAHMAWATI, SKM

NIP 19660315 199003 2 015
 Tahun Sumber
Operasional Berfungsi/Tidak Kalibrasi Dana Keterangan
2019 - - - -
2019 TIDAK RUSAK
2019 - - - -
- - - - KOSONG
2019 TIDAK RUSAK
2019 - - - -

- - - - RUSAK

2019 2 BUAH
2019 - - - KOSONG

2019 - - - -

2019 - - - -

2019 - - - -
- - - - KOSONG
2019 - - - -
2019 - - - -
- - - - KOSONG
2019 - - - -

- - - - KOSONG

2019 - - - -
2019 - - - ADA SATU
SATU
2019 - - - TIDAK
BERFUNGSI

2019 - - - -

- - KOSONG

2019

KOSONG
- -
- -

2019 - - - -

- - - - KOSONG
2019
- - - - KOSONG
- - - - KOSONG

2019 - - - -

2019 - - - -

- - - - KOSONG
2019 - - - -

RUSAK
2019
TIDAK
2019 TIDAK RUSAK
HANYA
2019 SATU
TIDAK
- - - KOSONG
-
- - - - RUSAK
- - - - RUSAK,
- - - - KOSONG

2019 - - - -

2019 - - - RUSAK

2019 - - - RUSAK

2019 - - - -
- - - - KOSONG
- - - - KOSONG
- - - - KOSONG

2019 - - - -

2019 - - - -

2019 - - - -

2019 - - - -

- - - - -

2019 - - - -

2019 - - - -

2019 - - - ADA SATU

SATU
2019 - - - TIDAK
BERFUNGSI
2019 - - - -
2019 - - - -
2019 - - - -
2019 - - - -

2019 - - - -

2019 - - - -

2019 - - - -

2019 - - - -

2019 - - - -
2019 - - - -

2019 - - - -
2019 - - - -
2019 - - - -
2019 - - - -
2019 - - - -
2019 - - - -
2019 - - - -
2019 - - - -
2019 - - - -
2019 - - - -
HANYA
2019 SATU
- - - - KOSONG

2019 - - - RUSAK,

- - - - KOSONG
HANYA
2019 - - - SATU

PENANGGUNG JAWAB RUANGAN

KHRISTINE DN PAKPAHAN, A.Md.Kg

NIP 1985122420110113
RUANGAN : RAWAT INAP

No. Kode Ruangan Status Tahun Tahun

Urut (Mark) Nama Alat (Keterangan) (Ada/Tidak) No.Seri Merk Type Pengadaan Operasional
1 Spalak ADA - - - 2016 2019
3 Tensi Meter Digital ADA - - - 2016 2019
4 SALTER 2019
Nebulizer ADA D549547 LABS 8352 2016
5 Wing Needle TIDAK - - - 2016 -
6 Tabung Oksigen ADA - - - 2016 -
7
2019
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan Regulator ADA - - - 2016
8 Spekulum Mata TIDAK - - - 2016 -
9 Stetoskop Anak ADA - - - 2016 2019
10 Stetoskop Bayi TIDAK - - - 2016 -
11
2019
Aspirator/Vacuum/Suction pupm Portable ADA - - - 2016
12 Bed Patient ADA - - - 2016 2019
13 Bisturi No 10 ADA - - - 2016 2019
14 Strether/Brankar ADA - - - 2016 2019
15 Lup/Kaca Pembesar TIDAK - - - 2016 -
16 Pen Light/Lampu Senter ADA - - - 2016 2019
17
Tensi Digital/Sphygmanometer Digital -
dengan Manset untuk bayi dan anak TIDAK - - - 2016
18
Tensimeter, Air Raksa dengan manset anak 2019
dan dewasa ADA - - - 2016
19
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen 2019
table ADA - - - 2016
20 Stetoskop/Stetoskop Dewasa ADA - - - 2016 2019
21 Tiang infus ADA - - - 2016 2019
22 Tempat tidur anak / Pediatric ADA - - - 2016 2019
23 Hospital Bed ADA - - - 2016 2019
24 Waskom Cuci ADA - - - 2016 2019
25 Waskom Cekung ADA - - - 2016 2019
26 Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 mm) ADA - - - 2016 2019
27 Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) ADA - - - 2016 2019
28 Selang oksigen ADA - - - 2016 2019
29 Resusitator Anak ADA - - - 2016 2019
30 Resusitator Dewasa ADA - - - 2016 2019
31 Skalpel Tangkai Pisau Operasi ADA - - - 2016 2019
32 Standar Waskom, Ganda ADA - - - 2016 2019
33 Standar Waskom, Tunggal ADA - - - 2016 2019
34
Gunting Lengkung, Ujung Tajam 2019
(Metzenbaum) (18 Cm) ADA - - - 2016
35 Kateter penghisap 5F ADA - - - 2016 2019
36 Gunting Mayo Lurus/Lengkung ADA - - - 2016 2019
37 Waskom Bengkok ADA - - - 2016 2019
38
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul 2019
(Metzenbaum) (18 Cm) ADA - - - 2016
39 Inkubator infant ADA - - - 2016 2019
40
Examination light / Examination lamp / 2019
Lampu periksa / Hanging lamp ADA - - - 2016
41 Pinset Anatomis, 14,5 cm ADA - - - 2016 2019
42 Pinset anatomis ADA - - - 2016 2019
43 Sonde Pengukur Dalam Luka ADA - - - 2016 2019
44 Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi ADA - - - 2016 2019
45 Gunting benang ADA - - - 2016 2019
46 Kanula/Nasal oxygen cannula ADA - - - 2016 2019
47 Termometer digital ADA - - - 2016 2019
48 Pinset Bedah 18 cm ADA - - - 2016 2019
 49 Silinder Korentang Steril ADA - - - 2016 2019
50 Dressing Forceps/korentang ADA - - - 2016 2019
51
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 2019
X 2 (Halstead-Mosquito) ADA - - - 2016
52 Pisau potong kulit ADA - - - 2016 2019
53 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) ADA - - - 2016 2019
54
Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) 2019
(18 Cm) ADA - - - 2016
55
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 2019
(Halstead-Mosquito) ADA - - - 2016
56
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 2019
(Halstead-Mosquito) ADA - - - 2016
57 Klem Kecil Lurus ADA - - - 2016 2019
58 Klem/pemegang silet ADA - - - 2016 2019
59 Fenster klem ADA - - - 2016 2019

Mengetahui

KEPALA PUSKESMAS

TITI RAHMAWATI, SKM

NIP 19660315 199003 2 015
 Sumber
Berfungsi/Tidak Kalibrasi Dana Keterangan
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI SUDAH - -

- - - -
BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -

- - - -
BERFUNGSI - - -
- - - -

BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
- - - -
BERFUNGSI - - -

- - - -

BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
 BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -

PENANGGUNG JAWAB RUANGAN

RUANGAN : PASCA PERSALINAN

No. Kode Ruangan Status Tahun Tahun

Urut (Mark) Nama Alat (Keterangan) (Ada/Tidak) No.Seri Merk Type Pengadaan Operasional
1 Tiang infus ADA - - - 2016 2019
3 Termometer Dewasa ADA - - - 2016 2019
4 Tensimeter Anaeroid ADA - - - 2016 2019
5 Timbangan bayi ADA - - - 2016 2019
6 Termometer Anak ADA - - - 2016 2019
7 Apgar timer ADA - - - 2016 2019
8 Box/TT Bayi/bed baby ADA - - - 2016 2019
9 Stetoskop anak ADA - - - 2016 2019
10
2019
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan Regulator ADA - - - 2016
11 Bed patient ADA - - - 2016 2019

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS

TITI RAHMAWATI, SKM

NIP 19660315 199003 2 015
 Sumber
Berfungsi/Tidak Kalibrasi Dana Keterangan
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -

PENANGGUNG JAWAB RUANGAN

RUANGAN :STERILISASI

No. Kode Ruangan Status Tahun Tahun

Urut (Mark) Nama Alat (Keterangan) (Ada/Tidak) No.Seri Merk Type Pengadaan Operasional
1 SERENIT 2019
Autoclave ADA 5672 Y SR.N.100 2017
2 Silinder Korentang Steril ADA - - - - -

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS

TITI RAHMAWATI, SKM

NIP 19660315 199003 2 015
 Sumber
Berfungsi/Tidak Kalibrasi Dana Keterangan
BERGUNGSI SUDAH - -

BERFUNGSI - - -

PENANGGUNG JAWAB RUANGAN

RUANGAN : Ruangan Gawat Darurat(RI) / Tindakan(NRI)

No. Kode Ruangan Status Tahun Tahun

Urut (Mark) Nama Alat (Keterangan) (Ada/Tidak) No.Seri Merk Type Pengadaan Operasional
1 Gunting benang ADA - - - 2016 2019
3 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable ADA - - - 2016 2019
4 Tabung Oksigen ADA - - - 2016 2019
5 Termometer air raksa ADA - - - 2016 2019
6 Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination 2019
Table ADA - - - 2016
7 Nebulizer ADA 8549547 SATLER LABS 8352 2016 2019
8 Sterilisator/Sterilisator Basah ADA - - - 2016 2019
9 Defibrilator ADA - - - 2016 2019
10 Syringe Pump ADA - - - 2016 2019
11 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) ADA - - - 2016 2019
12 Stetoskop anak ADA - - - 2016 2019
13 Tensimeter ADA - - - 2016 2019
14 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor ADA - - - 2016 2019
15 Kanula/Nasal oxygen cannula ADA - - - 2016 2019
16 Kursi roda ADA - - - 2016 2019
17 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table ADA - - - 2016 2019
18 07ID-B- BTL- 2019
ECG/EKG/Electrocardiograph ADA 02395 BTL 0850ECG 2016
19 Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation 2019
kit ADA - - - 2016
20 Examination light / Examination lamp / Lampu SURGICAL 2019
periksa / Hanging lamp ADA 1031 LUMINARES SL-1082 2016
21 Bak instrumen ADA - - - 2016 2019
22 Stetoskop/Stetoskop Dewasa ADA - - - 2016 2019
23 Gunting episiotomi ADA - - - 2016 2019
24 Resusitator Dewasa ADA - - - 2016 2019
25 Dressing Forceps/korentang ADA - - - 2016 2019
26 Baki Logam tempat alat steril tertutup ADA - - - 2016 2019
27 Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, 2019
Sedang) ADA - - - 2016
28 Doppler ADA - - - 2016 2019
29 Forceps Bayonet ADA - - - 2016 2019
30 Guedel Airway / Oropharyngeal airway ADA - - - 2016 2019
31 Gunting Bedah Standar, Lengkung ADA - - - 2016 2019
32 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung 2019
Tajam/Tajam ADA - - - 2016
33 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung 2019
Tajam/Tumpul ADA - - - 2016
34 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 2019
Tumpul/Tumpul ADA - - - 2016
35 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 2019
Tajam/Tajam ADA - - - 2016
36 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 2019
Tumpul/Tajam ADA - - - 2016
37 Gunting Pembalut ADA - - - 2016 2019
38 Gunting Pembuka Jahitan Lurus ADA - - - 2016 2019
39 Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 2019
(Halstead-Mosquito) ADA - - - 2016
40
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi 2019
(Halstead-Mosquito) ADA - - - 2016
41 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi 2019
(Halstead-Mosquito) ADA - - - 2016
42 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 2019
(Halstead-Mosquito) ADA - - - 2016
43 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 2019
(Halstead-Mosquito) ADA - - - 2016
44 Klem/pemegang jarum jahit ADA - - - 2016 2019
45 Lampu kepala / head lamp ADA - - - 2016 2019
46 Magill forcep ADA - - - 2016 2019
47 Otoscope ADA - - - 2016 2019
48 Reflex hammer/Palu pengukur reflex ADA - - - 2016 2019
49 Pinset Bedah, 14,5 cm ADA - - - 2016 2019
50 Pinset Bedah 18 cm ADA - - - 2016 2019
51 Pinset Epilasi ADA - - - 2016 2019
52 Pinset Untuk Insisi Hordeolum/Chalazion 2019
(Desmares) ADA - - - 2016
53 Retraktor, Pembuka Kelopak Mata ADA - - - 2016 2019
54 Semprit, Gliserin ADA - - - 2016 2019
55 Silinder Korentang Steril ADA - - - 2016 2019
56 Skalpel Tangkai Pisau Operasi ADA - - - 2016 2019
57 Spalk ADA - - - 2016 2019
58 Spekulum hidung ADA - - - 2016 2019
59 Spekulum Mata ADA - - - 2016 2019
60 Stand lamp (untuk tindakan) ADA - - - 2016 2019
61 Tiang infus ADA - - - 2016 2019
62 Stetoskop Janin/ Fetoscope ADA - - - 2016 2019
63 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang
12 cm 2019
ADA - - - 2016
64 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 2019
16,5 cm ADA - - - 2016
65 Termometer Anak ADA - - - 2016 2019
66 Termometer Dewasa ADA - - - 2016 2019
67 Timbangan anak ADA - - - 2016 2019
68 Timbangan dewasa ADA - - - 2016 2019
69 Tissue Forceps ADA - - - 2016 2019
70 Torniket Karet ADA - - - 2016 2019
71 Stretcher/Brankar ADA - - - 2016 2019
72 Nierbekhen besar ADA - - - 2016 2019
73 Hooked probes ADA - - - 2016 2019
74 Kait dan kuret serumen ADA - - - 2016 2019
75 Kanula hidung anak ADA - - - 2016 2019
76 Kanula hidung dewasa ADA - - - 2016 2019
77 Klem arteri 14 cm(kocher) ADA - - - 2016 2019
78 korentang, lengkung, penjepit alat steril, 2019
23(Cheattle) ADA - - - 2016
79 Laringoskop ADA - - - 2016 2019
80 Laringoskop neonatus bilah lurus ADA - - - 2016 2019
81 Laringoskop anak ADA - - - 2016 2019
82 bengkok ADA - - - 2016 2019
83 Pinset Anatomis, 14,5 cm ADA - - - 2016 2019
84 Pinset Anatomis, 18 ADA - - - 2016 2019
85 Resusitator bayi/neonatus ADA - - - 2016 2019
86 Resusitator Anak ADA - - - 2016 2019
87 Sungkup kecil/bayi/neonatus ADA - - - 2016 2019
88 Sungkup sedang/anak ADA - - - 2016 2019
89 Sungkup besar/dewasa ADA - - - 2016 2019
90 Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator ADA - - - 2016 2019
91 Pinset telinga ADA - - - 2016 2019
92 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung 2019
Tumpul/Tumpul ADA - - - 2016
93 Tensimeter Digital ADA - - - 2018 2019
94 Tensimeter Anaeroid ADA - - - 2016 2019
95 Tensimeter anak TIDAK - - - - -
96 Neck Collar, Anak TIDAK - - - - -
97 Neck Collar, Dewasa TIDAK - - - - -
98 Forceps Aligator TIDAK - - - - -
99 Handle kaca laring TIDAK - - - - -
100 Handle kaca nasopharing TIDAK - - - - -
101 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 TIDAK - - - - -
102 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 TIDAK - - - - -
Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS

TITI RAHMAWATI, SKM

NIP 19660315 199003 2 015
 Sumber
Berfungsi/Tidak Kalibrasi Dana Keterangan
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI SUDAH - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI SUDAH - -

BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI SUDAH - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -

BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
BERFUNGSI - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
RUANGAN : Laboratorium

No. Kode Ruangan Status Tahun Tahun

Urut (Mark) Nama Alat (Keterangan) (Ada/Tidak) No.Seri Merk Type Pengadaan Operasional
1 Microscope binocular ADA - - - 2016 2019
3 Wadah Aquades TIDAK - - - 2016 2019
4
Automated hemoglobin system/hematology 2019
analizer ADA - - - 2016
5 Discrete photometric chemistry analyzer for clinical 2019
use/fotometer ADA - - - 2016
6 Urinometer ADA - - - 2016 2019
7 Rotator TIDAK - - - - -
8 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul ADA - - - 2016 2019
9 Termometer digital TIDAK - - - - -
10 Tip Pipet TIDAK - - - - -
11 Beaker Glass TIDAK - - - - -
12 Corong Gelas (5 cm) TIDAK - - - - -
13 Gelas Pengukur 100mL ADA - - - 2016 2019
14 Gelas Ukur 500 cc ADA - - - 2016 2019
15 Westergren TIDAK - - - - -
16 Tally Counter ADA - - - 2016 2019
17 Tabung Reaksi (12 mm) ADA - - - 2016 2019
18 Centrifugal chemistry analyzer for clinical 2019
use/centrifuge kimia klinik ADA - - - 2016
19 Pot Spesimen Urine(mulut lebar) TIDAK - - - - -
20 Pot spesimen dahak mulut lebar TIDAK - - - - -
21 pipet Berskala (Vol 10 cc) TIDAK - - - - -
22 Pipetting and diluting system for clinical
use/Perangkat pipet TIDAK - - - - -
23 Pipet Berskala (Vol 1 cc) TIDAK - - - - -
24 Sentrifuse Mikrohematokrit TIDAK - - - - -
25 Tabung Kapiler Mikrohematokrit TIDAK - - - - -
26 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus TIDAK - - - - -
27 Batang pengaduk / Strirring Rod TIDAK - - - - -
28 Botol pencuci TIDAK - - - - -
29 Erlenmeyer flask TIDAK - - - - -
30 Hemositometer set TIDAK - - - - -
31 Tabung Sentrifus TIDAK - - - - -
32 Lemari Es TIDAK - - - - -

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS

TITI RAHMAWATI, SKM

NIP 19660315 199003 2 015
 Sumber
Berfungsi/Tidak Kalibrasi Dana Keterangan
- - - -
- - - -

- - - -

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

PENANGGUNG JAWAB RUANGAN

RUANGAN : Ruangan Persalinan dan Resusitasi Bayi

No. Kode Ruangan Status Tahun Tahun Sumber

Urut (Mark) Nama Alat (Keterangan) (Ada/Tidak) No.Seri Merk Type Pengadaan Operasional Berfungsi/Tidak Kalibrasi Dana
1 Tiang infus ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
3 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
4
2019 BERFUNGSI - -
Klem ovum ADA - - - 2016
5 Gunting episiotomi ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
6 Pinset Chirurgical ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
7 Operating table, gynecolog ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
8 Stetoscope Laenec ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
9 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
10 Hak Serumen ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
11 Pinset Anatomis ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
12 Doppler ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
13 Kateter Nelaton ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
14 Klem Mosquito Halsted Lengkung ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
15 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
16 Bak instrumen tertutup kecil ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
17 Bak Instrumen Tertutup Medium ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
18 Doyeri Probe Lengkung ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
19
2019 BERFUNGSI - -
Pipa endotrakeal No. 2,5 mm diameter internal ADA - - - 2016
20
Pipa endotrakheal no. 3.0 mm diameter 2019 BERFUNGSI - -
internal ADA - - - 2016
21
Pipa endotrakheal no. 4.0 mm diameter 2019 BERFUNGSI - -
internal ADA - - - 2016
22 Gunting benang ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
23 Gunting Iris Lengkung ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
24 Gunting tali pusat ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
25 Fenster klem ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
26
2019 BERFUNGSI - -
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) ADA - - - 2016
27 Dressing Forceps/korentang ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
28 Lampu periksa Halogen ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
29 Kanula/Nasal oxygen cannula ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
30
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen 2019 BERFUNGSI - -
table ADA - - - 2016
31 Needle Holder / Pemegang jarum ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
32 Pinset Jaringan Semken ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
33 Resusitator Dewasa ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
34 Retraktor Finsen Tajam ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
 35
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 2019 BERFUNGSI - -
kocher ADA - - - 2016
36 Skalpel No. 3 ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
40 Skalpel No. 4 ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
41 Stetoskop/Stetoskop Dewasa ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
43
2019 BERFUNGSI - -
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator ADA - - - 2016
44
Meja Periksa / Tempat tidur periksa / 2019 BERFUNGSI - -
Examination Table ADA - - - 2016
45 Silinder Korentang Kecil ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
46
Gynecological Bed/Obstetric table and 2019 BERFUNGSI - -
accessories ADA - - - 2016
47 Tensimeter ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
48 Termometer Dewasa ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
49 Aligator Ekstraktor AKDR ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
50 Gunting Mayo CVD ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
51 Sonde Uterus Sims ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
52 Tenakulum Schroeder ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
53 Baby Suction Pump ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
54
Rigid laryngoscope / Laryngoscope Bilah 2019 BERFUNGSI - -
Lurus ADA - - - 2016
55 Infant radiant warmer ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
56
Oxygen Concentrator / Portable Oxygen 2019 BERFUNGSI - -
Generator.  ADA - - - 2016
57 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
58 Stetoskop Duplex Neonatus ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
59 Spekulum Sims Besar ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
60 spekulum Sims Kecil ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
61 Spekulum Sims Sedang ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
62 Gunting Operasi Lurus ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
63
2019 BERFUNGSI - -
Klem Linen Backhauss ADA - - - 2016
64 Klem Pemasang Klip Hegenbarth ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
65 Pelvimeter Obstetrik ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
66 Klem Penarik Benang AKDR ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
67 Infant T piece resuscitator dengan PEEP ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
68 Infant T piece System ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
69 Laringoskop neonatus bilah lurus ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
70 Klem Mosquito Halsted Lurus ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
71 Pipa endotrakeal Anak 2,5 ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
72
Pipa endotrakheal no. 3.5 mm diameter 2019 BERFUNGSI - -
internal ADA - - - 2016
73 Tensimeter Digital ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -
74 Tensimeter Anaeroid ADA - - - 2016 2019 BERFUNGSI - -

PENANGGUNG JAWAB RUANGAN

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS

TITI RAHMAWATI, SKM

NIP 19660315 199003 2 015
Keterangan
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
RUANGAN : Ruangan Promosi Kesehatan

No. Kode Ruangan Status Tahun Tahun

Urut (Mark) Nama Alat (Keterangan) (Ada/Tidak) No.Seri Merk Type Pengadaan Operasional
1 Buletin Board / Papan Informasi ADA - - - 2016 2019
2 Cetakan Jamban ADA - - - 2016 2019
3
2019
Komputer dan Printer ADA - - - 2016
4 Laptop ADA - - - 2016 2019
5 Layar Ukuran 1 x 1,5 M / Screen ADA - - - 2016 2019
6 Leaflet-Leaflet ADA - - - 2016 2019
7 Papan Tulis Putih ADA - - - 2016 2019
8 Poster-Poster ADA - - - 2016 2019
9 Proyektor / LCD Proyektor ADA - - - 2016 2019
10 Radio Kaset/ Tape Recorder ADA - - - 2016 2019
11 VCD/ DVD Player ADA - - - 2016 2019
12 Televisi dan Antena ADA - - - 2016 2019
13 Wireless System / Amplifier & Wireless 2019
Microphone ADA - - - 2016
14 Fantom Gigi Dewasa TIDAK - - - - -
15 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar -
(Boneka dan Pantom payudara) TIDAK - - - -
16 Alat Permainan Edukatif (APE) TIDAK - - - - -
17 Biblioterapi TIDAK - - - - -
18 Boneka Bayi TIDAK - - - - -
19 Cetakan Sumur Gali (Cicin) TIDAK - - - - -
20 Fantom Gigi Anak TIDAK - - - - -
21 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) TIDAK - - - - -
22 Fantom Panggul Wanita TIDAK - - - - -
23 Flip Chart dan Stand TIDAK - - - - -
24 Food Model TIDAK - - - - -
25 Gambar Anatomi Gigi TIDAK - - - - -
26 Fantom Mata Ukuran Asli TIDAK - - - - -
27 Gambar Anatomi Mata TIDAK - - - - -
28 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 TIDAK - - - - -
29 Gambar Panggul Laki-Laki TIDAK - - - - -
30 Kamera Foto / Handy Camp TIDAK - - - - -
31 Megaphone TIDAK - - - - -

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS

TITI RAHMAWATI, SKM

NIP 19660315 199003 2 015
 Sumber
Berfungsi/Tidak Kalibrasi Dana Keterangan
- - - -
- - - -

- - - -

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

PENANGGUNG JAWAB RUANGAN

RUANGAN :

No. Kode Ruangan Status Tahun Tahun

Urut (Mark) Nama Alat (Keterangan) (Ada/Tidak) No.Seri Merk Type Pengadaan Operasional
1
2
3

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
 55
56
57
58
59
60
61
62

63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS

TITI RAHMAWATI, SKM

NIP 19660315 199003 2 015
 Sumber
Berfungsi/Tidak Kalibrasi Dana Keterangan
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN