PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMI
Jalan Medan Simpang Kerang KM. 4,5 Pematangsiantar 21137
Email : puskesmas.rami.siantar@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA VAKSIN COVID-19

Nomor : 800/ / PKM-Rm / I /2023

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Januari Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : dr.Yanti M.Napitupulu, M.Kes

NIP : 19671007 199903 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rami
Unit Kerja : Dinas kesehatan Kota Pematang Siantar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala UPTD Puskesmas Rami
(pihak yang menyerahkan), yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Junus Peber Sitepu, S. Farm, APT

NIP : 198502072009031004
Jabatan : Kepala UPTD Instalasi Farmasi
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Pematang Siantar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala UPTD Instalansi Farmasi Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar (pihak yang diserahkan) selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil
pekerjaan kepada PIHAK KEDUA berupa Vaksin Pfizer rusak dan/atau kadaluwarsa (unopened
vial) sebagaimana Laporan Hasil Penelitian (terlampir).
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana semestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala UPTD Puskesmas Rami Kepala UPTD Instansi Farmasi
Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar

dr.Yanti M.Napitupulu, M.Kes Junus Peber Sitepu, S. Farm, APT

NIP. 19671007 199903 2 002 NIP. 19850207 200903 1 004
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMI
Jalan Medan Simpang Kerang KM. 4,5 Pematangsiantar 21137
Email : puskesmas.rami.siantar@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA VAKSIN NOPV2

Nomor : 400.7.7 / 110 / PKM-RM /VII/2023

Pada hari ini Jumat Tanggal Tujuh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : dr.Yanti M.Napitupulu, M.Kes

NIP : 19671007 199903 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rami
Unit Kerja : Dinas kesehatan Kota Pematang Siantar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala UPTD Puskesmas Rami
(pihak yang menyerahkan), yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Junus Peber Sitepu, S. Farm, APT

NIP : 198502072009031004
Jabatan : Kepala UPTD Instalasi Farmasi
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Pematang Siantar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala UPTD Instalansi Farmasi Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar (pihak yang diserahkan) selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang pada
PIHAK KEDUA Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Vaksin Satuan Jumlah Vial No. Batch Expired Date

1 NOPV2 Vial 14/700 dosis 2226422 Juli 2024

2 Pipet/ Dropper Pcs 14

Barang tersebut diatas diserahkan oleh PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan
lengkap kepada PIHAK KEDUA, PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut dan
menandatangai Berita Acara Serah Terima barang ini.

Demikian Berita Acara serah terima ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala UPTD Puskesmas Rami Kepala UPTD Instansi Farmasi
Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar

dr.Yanti M.Napitupulu, M.Kes Junus Peber Sitepu, S. Farm, APT

NIP. 19671007 199903 2 002 NIP. 19850207 200903 1 004
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Medan Simpang Kerang KM. 4,5 Pematangsiantar 21137
Email : puskesmas.rami.siantar@gmail.com

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS RAMI
Jalan Medan Simpang Kerang KM. 4,5 Pematangsiantar 21137
Email : puskesmas.rami.siantar@gmail.com

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMI
Jalan Medan Simpang Kerang KM. 4,5 Pematangsiantar 21137
Email : puskesmas.rami.siantar@gmail.com
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMI
Jalan Medan Simpang Kerang KM. 4,5 Pematangsiantar 21137
Email : puskesmas.rami.siantar@gmail.com