PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN
Jln Soekarno Hatta No. 66 Telp/Fax : (0374) 6 46044 Raba Bima

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA

SEMESTER II TAHUN 2015
Pada hari ini Jumat Tanggal Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Lima Belas Berdasarkan
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima Nomor
Tahun 2015 tanggal Delapan
Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tiga Belas, tentang Pembentukan Tim Pelaksanaan Pemusnahan Obat
Kadaluarsa/Rusak, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
NIP
Jabatan
2. Nama
NIP
Jabatan
3. Nama
NIP
Jabatan
4. Nama
NIP
Jabatan
5. Nama
NIP
Jabatan

: Nur Qamariah,SF, Apt

: 196808082002121002
: Kepala UPT IFK Dinas Kesehatan Kota Bima
: Ainun Hairany, S.Si,M.Si
: 19830306 201101 2 002
: SekretarisUPT IFK Dinas Kesehatan Kota Bima
: Nurzaitun,S.Si.,Apt
: 197507242006042016
: Staff UPT IFK Kota Bima
: Adi Chandra, Amd Far
: 1986052920091004
: Staff UPT IFK Kota Bima
: Sri yuyun Yuwalidah,Amd.Far
: 198712192010012017
: Staff UPT IFK Kota Bima

Telah melakukan pemusnahan : obat rusak / kadaluarsa sebanyak 18 item obat

sebagaimana
terlampir.
Tempat melakukan pemusnahan
: Instalasi Kota Bima
Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab, sebanyak rangkap
dua (2).
Yang Melaksanakan
1. Nur Qamariah,SF,Apt
2. Ainun Hairany,S.Si,M.Si
3. Nurzaitun, S.Si., Apt
4. Adi Chandra, A.Md Far
5. Sri Yuyun Yuwalidah,Amd.far
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bima

( Drs. H.Azhari,M.Si )
NIP. 196305021987021004

PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN
Jln Soekarno Hatta No. 66 Telp/Fax : (0374) 6 46044 Raba Bima

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tiga Belas
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima Nomor
Tahun 2013 tanggal
Dua Puluh Empat Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tiga Belas, tentang Pembentukan Tim Pelaksanaan
Pemusnahan Obat Kadaluarsa/Rusak, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
NIP
Jabatan
2. Nama
NIP
Jabatan
3. Nama
NIP
Jabatan
4. Nama
NIP
Jabatan
5. Nama
NIP
Jabatan
6. Nama
NIP
Jabatan
7. Nama
NIP
Jabatan

: dr. H. Agus Dwipitono, M.Kes

: 196808082002121002
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima
: Taufikurrahman, S.Si.,Apt
: 198007042003121002
: Kasie Farmakmin
: Herlina Yuniarty,S.Si.,Apt
: 197806142005012013
: Penanggung Jawab Instalasi Farmasi Kota
: Arifuddin,S.Si.,Apt
: 1405132006011007
: Staf Instalasi Farmasi Kota
: Kasmin,S.Si.,Apt
: 198408252008031002
: Staf Instalasi Farmasi Kota
: Sri yuyun Yuwalidah,Amd.Far
: 198712192010012017
: Staf Instalasi Farmasi Kota
: Era Puspita Ningrum
: 198504052005012001
: Staf Farmasi Makanan dan Minuman

Telah melakukan pemusnahan : obat rusak / kadaluarsa sebanyak 12 item obat senilai
Rp. 21.773.060 sebagaimana terlampir.
Tempat melakukan pemusnahan
: Instalasi Kota Bima
Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab, sebanyak rangkap
dua (2).
Yang Melaksanakan
1. dr.H.Agus Dwipitono,M.Kes
2. Taufikurrahman,S.Si,Apt
3. Herlina Yuniarty, S.Si., Apt
4. Arifuddin, S.Si., Apt
5. Kasmin,S.Si.,Apt
6. Sri Yuyun Yuwalidah,Amd.far
7. Era Puspita Ningrum

PEMERINTAH

DINAS
Jln Soekarno Hatta No. 66
Raba Bima

Mengetahui,
Plt.Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bima

KOTA BIMA

KESEHATAN
Telp/Fax : (0374) 6 46044

( dr.H. Agus Dwipitono,M.Kes )

NIP. 196808082002121002

BERITA ACARA
OBAT

PEMUSNAHAN
KADALUARSA

Pada
hari
ini
RabuTanggal Dua Puluh
Sembilan Bulan Februari
Tahun Dua Ribu Dua Belas
Berdasarkan
Surat
Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kota Bima Nomor 13 Tahun 2012 tangggal Dua Puluh Tujuh Bulan FebruriTahun Dua Ribu
Dua Belas, tentang Pembentukan Tim Pelaksanaan Pemusnahan Obat Kadaluarsa/Rusak, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: dr. H. Bachtiar Hasan
NIP
: 19559091987031006
Jabatan
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima
2. Nama
: H.Mustamin,S.Kep
NIP
: 196512311984121011
Jabatan
: Kabid Bina Yankes
3. Nama
: Taufikurrahman, S.Si.,Apt
NIP
: 198007042003121002
Jabatan
: Kasie Farmakmin
4. Nama
: Herlina Yuniarty,S.Si.,Apt
NIP
: 197806142005012013
Jabatan
: Staf Instalasi Farmasi Kota
5. Nama
: Arifuddin,S.Si.,Apt
NIP
: 197405132006041007
Jabatan
: Staf Instalasi Farmasi Kota
6. Nama
: Kasmin,S.Si.,Apt
NIP
: 198408252008031002
Jabatan
: Staf Instalasi Farmasi Kota
7. Nama
: Hendrik Irawan
NIP
: 198308162009011010
Jabatan
: Staf Instalasi Farmasi Kota
Telah melakukan pemusnahan : obat rusak / kadaluarsa sebagaimana terlampir.
Tempat melakukan pemusnahan : Instalasi Kota Bima
Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab, sebanyak rangkap
dua (2).
Yang Melaksanakan
1. dr.H. Bachtiar Hasan
2. Mustamin, S.Kep.
3. Taufikurrahman, S.Si., Apt.
4. Herlina Yuniarty, S.Si., Apt.
5. Arifuddin, S.Si., Apt.
6. Kasmin,S.Si.,Apt
7. Hendrik Irawan

Mengetahui,
Plt.Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bima

( dr.H. Bachtiar Hasan )

NIP. 195509091987031006

PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN
Jln Soekarno Hatta No. 66 Telp/Fax : (0374) 6 46044 Raba Bima

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Desemr Tahun Dua Ribu Empat Belas
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima Nomor
Tahun 2014 tanggal
Sembilan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas, tentang Pembentukan Tim Pelaksanaan
Pemusnahan Obat Kadaluarsa/Rusak, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
NIP
Jabatan
2. Nama
NIP
Jabatan
3. Nama
NIP
Jabatan
4. Nama
NIP
Jabatan
5. Nama
NIP
Jabatan
6. Nama
NIP
Jabatan
7. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. H. Azhari, M.Si

: 19680614 198803 1 002
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima
: Nur Qamariah, S.F., Apt
: 19800307 200501 2 023
: Kepala UPT IFK Kota Bima
: Herlina Yuniarty,S.Si.,Apt
: 197806142005012013
: Staf Instalasi Farmasi Kota
: Arifuddin,S.Si.,Apt
: 1405132006011007
: Staf Instalasi Farmasi Kota
: Nurzaitun,S.Si.,Apt
: 197507242006042016
: Staf Instalasi Farmasi Kota
: Kasmin,S.Si.,Apt
: 198408252008031002
: Staf Instalasi Farmasi Kota
: Adi Chandra,Amd.Far
: 198605292009011004
: Staf Instalasi Farmasi Kota

Telah melakukan pemusnahan : obat rusak / kadaluarsa sebanyak 12 item obat senilai
Rp. 31.061.774 sebagaimana terlampir.
Tempat melakukan pemusnahan
: Instalasi Kota Bima
Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab, sebanyak rangkap dua
(2).
Yang Melaksanakan :
1. Drs. H. Azhari, M.Si
2. Nur Qamariah S.F.,,Apt
3. Herlina Yuniarty, S.Si., Apt
4. Arifuddin, S.Si., Apt
5. Nurzaitun, S.Si, Apt
6. Kasmin,S.Si.,Apt
7. Adi Chandra, A.Md Far
Mengetahui,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Bima

( Drs. H. Azhari, M.Si )

NIP. 19680614 198803 1 002