JAWABAN NO : 1 ((dibuat rangkap 3)

APOTEK SEHAT
APA : apt. Fitrah shafran ilahi, S. Farm.
SIPA : 123467/SIPA-21/2018/2024
Jl. Merapi No. 1 Surakarta Telp.(0292)1122

Surat Pesanan
No. :1
Kepada Yth. : PBF Kimia Farma
Jl. Slamet Riyadi No 2 Solo

Mohon dikirim obat-obatan sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah keterangan
1 Hufagrip TMP 5 botol lima botol
syrup
2 Daktarin Krim 5 tube Lima tube

Surakarta, 09 Maret 2021

Apoteker Penanggung Jawab

Cap apotek

apt. Fitrah Shafran ilahi, S. Farm

No. SIPA. 123467/SIPA-21/2018/2024
JAWABAN NO : 2 (dibuat rangkap 3)

APOTEK SEHAT
APA : apt. Fitrah shafran ilahi, S. Farm.
SIPA : 2120414609
Jl. Merapi No. 1 Surakarta Telp.(0292)1122

Surat Pesanan
No. :1
Kepada Yth. : PBF Kimia Farma
Jl. Slamet Riyadi No 2 Solo

Mohon dikirim obat-obatan sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah keterangan
1 Glucobay tab 1 box Satu box

2 Premaston tab 1 box Satu box

3 Transbroncho tab 1 box satu box

4 Clavamox kap 1 box Satu box

5 Thrombo 1 box Satu box
Aspilets tab
6 Vomitas tab 1 box Satu box

7 Kalcinol N Krim 3 tube 3 tube

Surakarta, 09 Maret 2021

Apoteker Penanggung Jawab

Cap apotek

apt. Fitrah Shafran ilahi, S. Farm

No. SIPA. 123467/SIPA-21/2018/2024
Jawaban No : 3 (dibuat rangkap 3)
Surat Pemesanan Obat Mengandung Prekursor Farmasi
Nomor SP : 01/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Fitrah Shafran ilahi, S.Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab Apotek
No SIPA : 3314/SIPA/II/80/2024
No SIA : 1122/334-53/2024

Mengajukan pemesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada :

Nama : PT. Kimia Farma
Alamat : Jl. Setiabudi No 13 Mojosongo, Surakarta
Telp : (0813) 777777777

Jenis obat yang mengandung prekursor farmasi yang dipesan adalah :

Nama Obat Zat Aktif Satuan

Bentuk & Kekuatan
No mengandung Prekursor Kemasa Jumlah
Sediaan
prekursor Farmasi Farmasi n
Sirup
60 ml
Triprolidine hcl 1,25
Actived Ekspektoran
1 Pseudoefedrin Hcl mg BOTOL 3 (tiga) botol
syrup
Pseudoefedrin hcl 30
mg, guaifenisin 100
mg,
Tablet
Fenilpropanolamin Fenil propanolamin hcl
2 Nalgestan tab BOX 1 (satu) Box
HCl 15 mg
Ctm 2 mg
Obat mengandung prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : Apotek Sehat
Alamat : Jl Bagus No 69 Jebres, Surakarta
SIA : 1122/334-53/2024
No. Telp : (0844) 66666666
Surakarta, 9 Maret 2021
Apoteker Penanggungjawab Apotek

Cap apotek
JAWABAN NO : 4 ((dibuat rangkap 3)

SURAT PEMESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

No SP : SP: 01/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Fitrah Shafran ilahi, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab Apotek
No SIPA : 3314/SIPA/II/80/2024
No SIA : 1122/334-53/2024

Mengajukan permohonan kepada :

Nama : PT. Sehat
Alamat : Jl. Batu no 11. Surakarta
Telp : (0897)7654321

Jenis Obat-Obat Tertentu yang dipesan adalah :

Bentuk & Satuan
N Nama Obat-Obat
Kekuatan Kemasa Jumlah Ket.
o Tertentu
Sediaan n
Tablet
Dexstrometorfan
1 Scanidin tab 15 mg, BOX 1 Satu Box
Difenhidramin
10 mg
Tablet
2 Dores tab Haloperidol 1.5 BOX 1 Satu Box
mg
Tablet
3 Dolgesik tab BOX 1 Satu box
Tramadol 50mg

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama : Apotek Sehat
Alamat : Jl Ngampon No 100 Jebres, Surakarta
SIA : 1122/334-53/2024
Telp : (09876)6754321

Surakarta, 09 Maret 2021

Apoteker Penanggungjawab Apotek

Cap apotek

apt. Fitrah Shafran ilahi, S.Farm

 (dibuat rangkap 3)

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor SP: 01/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Fitrah Shafran ilahi, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab Apotek
Alamat Rumah : Jl. Batik no 10 RT/RW 003/005,Surakarta

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT. Sehat
Alamat : Jl. Batu no 11. Surakarta
Telp : (0897)7654321

Jenis PSIKOTROPIKA sebagai berikut :

Xanax tab 1 (satu) Box, Hedix tab 1 (satu) Box,

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Nama : Apotek Sehat
Alamat : Jl Ngampon No 100 Jebres, Surakarta
SIA : 1122/334-53/2024
No. Telp : (0123)789654
Surakarta,9 Maret 2021
Pemesan,

Cap apotek

apt. Fitrah Shafran ilahi, S.Farm

No SIPA : 3314/SIPA/II/80/2024

LEMBAR JAWABAN no : 6 (dibuat rangkap 3)

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor SP: 01/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Fitrah Shafran ilahi, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab Apotek
Alamat Rumah : Jl. Batik no 10 RT/RW 003/005,Surakarta
No. SIPA : No SIPA : 3314/SIPA/II/80/2024

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor : PT. Sehat
Alamat & No telp : Jl. Batu no 11. Surakarta & (0897)7654321
 JAWABAN NO :7 A
BUKU BARANG DATANG

Tangga
No Tanggal Jumlah Harga Jumla
l No Faktur Nama PBF Nama Obat Diskon
Batch ED Barang Barang Harga
Faktur
25
CD187617 PT. mensa 01-07- 160,000.0
novemb Lanabal 17G078 BOX/100 - 160,000
246 binasukses 2017 0
er 2014
25 Otopain ear
CD187617 PT. mensa D003D0 01-06-
novemb drops 8ml/btl- BOT/5 31,950.00 - 127,800
246 binasukses 12 2016
er 2014 e/5,00
25 Digenta cream
CD187617 PT. mensa COO3D 01-01-
novemb 10 gr/tube- TUBE 43,050.00 - 43,050.
246 binasukses 020 2017
er 2014 e/5,00
 JAWABAN NO :7 B
BUKU BARANG DATANG
Tang
N gal No Nama Nama No Tangg Jumlah Harga Disko Jumlah
o Fakt Faktur PBF Obat Batch al ED Barang Barang n Harga
ur
PT.
13- FKSLO/
BINA OSTELOX PG272 162,00 160,000.0
1 05- 201505/ 07-16 1BOX -
SAN 15 MG 5 0.00 0
2015 05100
PRIMA
PT.
13- FKSLO/ NEUROSA
BINA RB29 96,500. 127,800.0
2 05- 201505/ NBE 02-19 1BOX -
SAN 22A 00 0
2015 05100 TABLET
PRIMA
PT.
13- FKSLO/
BINA SANMOL RC98 10,170.
3 05- 201505/ 03-20 1 FLES - 43,050.00
SAN SYIRUP 33 00
2015 05100
PRIMA
 JAWABAN N0 8
Berita acara pemusnahan resep
BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini selasa, tanggal 9 (sembilan) bulan Maret tahun 2021 sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotek , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : Apt. Gandhi Barajana V. S.Farm
Nomor SIPA : 127/21.5/NCTU/V/2017
Nama Apotek : Apotek Sehat
Alamat Apotek : Mojosongo
Dengan disaksikan oleh :
1 Nama : Apt. Gandhi Barajana V. S.Farm
NIP : 19950214 201702 2 002
Jabatan : Apoteker
2 Nama : Pambudi S.Farm
NIP : 19950505 201402 2 002
Jabatan : Kepala Dinkes Surakarta
Telah melakukan pemusnahan Resep pada apotek kami yang telah melewati batas waktu
penyimpanan selama 5 tahun yaitu:
1 Resep Psikotropik pada 2005-2010 sejumlah 128 lembar
2 Resep Narkotik pada 2005-2010 sejumlah 24 lembar
3 Resep obat non psikotropik dan non narkotik dan dokumen pada 2005-2010
seberat 2,2 kg
4 Resep Psikotropik pada 2011-2015 sejumlah 169 lembar
5 Resep Narkotik pada 2011-2015 sejumlah 46 lembar
6 Resep obat non psikotropik dan non narkotik, dan dokumen pada 2011-2015
seberat 2,8 kg
7 Resep Psikotropik pada 2016-2020 sejumlah 104 lembar
8 Resep Narkotik pada 2016-2020 sejumlah 20 lembar
9 Resep obat non psikotropik dan non narkotik, dan dokumen2016-2020 seberat 2,6 kg
Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :

1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4.Arsip di Apotek

Solo, 16 Februari 2021

Saksi-saksi Yang Membuat Berita
1. Kepala Dinkes Surakarta Apoteker
Pambudi S.Farm Apt. fitrah shafran S.Farm