PERUSAHAAN

Contoh Format :

BERITA ACARA PENGUJIAN PERALATAN MEDIK

Bahwa pada hari ini ……………………., tanggal ………………., tahun ………………………telah melakukan uji
fungsi terhadap peralatan :
..............................................................
..............................................................
Di RS PKU MuhammadiyaH Wonosobo .

dengan kegiatan sebagai berikut :

1. Pengecekan kelengkapan ( Jenis dan jumlah ) peralatan sebagaimana terlampir.
2. Pemasangan dan perakitan peralatan.
3. Uji fungsi peralatan.

Hasil pengujian peralatan dihasilkan BAIK / TIDAK BAIK.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya ditandatangani di …………………… pada tanggal
tersebut diatas.

Team uji fungsi :

1. ……………………………………….. : ( ________________________ )

2. ……………………………………….. : ( ________________________ )

3. ……………………………………….. : ( ________________________ )

MENGETAHUI,

( _________________________ )