Contoh Format :
Bahwa pada hari ini ……………………., tanggal ………………., tahun ………………………telah melakukan uji
fungsi terhadap peralatan :
..............................................................
..............................................................
Di RS PKU MuhammadiyaH Wonosobo .
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya ditandatangani di …………………… pada tanggal
tersebut diatas.
1. ……………………………………….. : ( ________________________ )
2. ……………………………………….. : ( ________________________ )
3. ……………………………………….. : ( ________________________ )
MENGETAHUI,
( _________________________ )