Bahwa pada hari ini ……………………., tanggal ………………., tahun ………………………telah
melakukan uji fungsi terhadap peralatan : .............................................................. .............................................................. Di RS PKU MuhammadiyaH Wonosobo .
dengan kegiatan sebagai berikut :
1. Pengecekan kelengkapan ( Jenis dan jumlah ) peralatan sebagaimana terlampir. 2. Pemasangan dan perakitan peralatan. 3. Uji fungsi peralatan.
Hasil pengujian peralatan dihasilkan BAIK / TIDAK BAIK.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya ditandatangani di