Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR UJI SAMPLE

Alat Kesehatan Habis Pakai


Rumah Sakit Sri Pamela Tebing Tinggi
Ruangan

Tanggal

Petugas yang menggunakan :


1. Nama
Jabatan/Bagian

:
:

2. Nama
Jabatan/Bagian

:
:

Menyatakan telah melakukan uji sampel atas produk alat kesehatan


Habis pakai (BHP)
Hasil Uji Sampel

Yang Melakukan Uji Sampel

()

FORMULIR UJI SAMPLE


Alat Kesehatan Habis Pakai
Rumah Sakit Sri Pamela Tebing Tinggi
Ruangan

Tanggal

Petugas yang menggunakan :


1. Nama
Jabatan/Bagian

:
:

2. Nama
Jabatan/Bagian

:
:

Menyatakan telah melakukan uji sampel atas produk alat kesehatan


Habis pakai (BHP)

Hasil Uji Sampel

Yang Melakukan Uji Sampel

()

Anda mungkin juga menyukai