Penggunaan Obat sebelum admisi

Tidak menggunakan obat sebelum admisi

Ya, dengan rincian sebagai berikut

Admisi dari .................................. Ke IGD / Ruang ....................... / ICU / Kamar Operasi Pada Tanggal ..................................

REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI

Daftar obat dibawah ini meliputi obat Resep dan Non Resep yang digunakan sebulan terakhir dan masih dipakai saat masuk rumah sakit
Instruksi obat baru dituliskan pada rencana perawatan
Review kembali saat pasien akan pulang
NO.

NAMA OBAT

DOSIS

FREKUENSI

CARA
PEMBERIAN

WAKTU PEMBERIAN
TERAKHIR

TINDAK LANJUT

Lanjut aturan pakai sama

Lanjut aturan pakai berubah
Stop

Lanjut aturan pakai sama

Lanjut aturan pakai berubah
Stop

Lanjut aturan pakai sama

Lanjut aturan pakai berubah
Stop

Lanjut aturan pakai sama

Lanjut aturan pakai berubah
Stop

Lanjut aturan pakai sama

Lanjut aturan pakai berubah
Stop

Lanjut aturan pakai sama

Lanjut aturan pakai berubah
Stop

Lanjut aturan pakai sama

Lanjut aturan pakai berubah
Stop

Lanjut aturan pakai sama

Lanjut aturan pakai berubah
Stop

Lanjut aturan pakai sama

Lanjut aturan pakai berubah
Stop

10

Lanjut aturan pakai sama

Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Tanggal
Diketahui oleh Farmasi

ttd

ttd
( ................................................ )

Ya, dengan rincian sebagai berikut

al ..................................

ih dipakai saat masuk rumah sakit

PERUBAHAN ATURAN PAKAI

Tanggal
hui oleh Farmasi

ttd

ttd
................................ )

DAFTAR PEMBERIAN OBAT

P
T
K
A
ESO
TAP
NO
1

10

:
:
:
:
:
:

TULISKAN DI KOLOM "TANDA"

Setelah obat diberikan
Pasien menolak
Kondisi pasien menyebabkan ditundanya pemberian suatu obat
Reaksi Alergi
Reaksi Efek samping obat setelah pemberian
Obat tidak tersedia
TANGGAL

NAMA OBAT
JAM
TANDA
PETUGAS
JAM
TANDA
PETUGAS
JAM
TANDA
PETUGAS
JAM
TANDA
PETUGAS
JAM
TANDA
PETUGAS
JAM
TANDA
PETUGAS
JAM
TANDA
PETUGAS
JAM
TANDA
PETUGAS
JAM
TANDA
PETUGAS
JAM
TANDA
PETUGAS

KETERANGAN