RUMAH SAKIT SRI PAMELA TEBING TINGGI

Jl. Sudirman no. 299, Kec. Rambutan, Tebing Tinggi

Telp.

PROTOKOL TERAPI KHUSUS KANKER

RUMAH SAKIT SRI PAMELA TEBING TINGGI
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
1. Data Pasien
Nama
: .................................................................................................
Umur
: .................................................................................................
Jenis Kelamin
: .................................................................................................
No. Kartu BPJS
: .................................................................................................
2. Diagnosa
: .................................................................................................
3. Regiment Terapi
:
No.
1
2
3
4
5

Jenis sitostatika

4. Rencana Pemberian
a. Total Siklus
b. Siklus ke
c. Interval Kemoterapi

:
:
:
:

Dosis/ Siklus

Pemberian

(Hari/ Minggu)

5. Kebutuhan obat (dosis) untuk 1 (satu) siklus

Demikian Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya.

Tebing Tinggi,..20.
Dokter yang meminta

(..)
Diketahui :
Kepala Bidang Pelayanan
Rumah Sakit Sri Pamela

Direktur
Rumah sakit Sri Pamela

(..)

(..)